無創正壓通氣聯合醒腦開竅針刺治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的療效

符子藝 魏成功 戴 勇 段晨霞 孫志佳 劉建博 劉小虹

(廣東省中西醫結合醫院，廣東 廣州 528200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，最終可出現呼吸衰竭，甚至肺性腦病(PE)〔1〕。在COPD呼吸衰竭合并PE的處理中，有創機械通氣是首選的治療途徑。與傳統建立人工氣道機械通氣相比，無創雙水平正壓通氣(BiPAP)能顯著減少患者的痛苦和治療費用〔2〕。但對于已出現PE的患者，因多數存在精神及意識障礙，患者與呼吸機不能較好配合，增加了無創通氣的難度〔3〕。醒神開竅針刺法具有開竅啟閉、改善元神的作用，能促進意識障礙患者恢復神志，從而增強BiPAP通氣的配合度。本研究應用BiPAP聯合醒腦開竅針刺法治療COPD合并PE患者，觀察針刺能否通過其促醒作用，改善患者的人機同步性，達到提高無創輔助通氣療效。

1 對象和方法

1.1對象 回顧分析2010年6月至2013年6月于我院呼吸科病房治療的COPD合并PE患者86例，其中男65例，女21例，年齡56～75〔平均(67.7±12.3)歲〕。其中55例處于昏睡狀態，31例處于淺昏迷狀態。所有入選病例皆符合中華醫學會呼吸病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》中的診斷標準。PE診斷標準參照1997年第2次全國肺心病專業會議制訂的診斷標準執行。排除標準：(1)患者煩躁不安，拒絕使用 BiPAP者；(2)面部畸形、頭面部外傷或近期曾行面部手術不能佩戴鼻面罩者；(3)近期曾有胃食管手術者；(4)鼻咽部異常者或極度肥胖者；(5)大咯血和消化道出血者；(6)精神病患者；(7)合并嚴重肝病、腎病、代謝性疾病及其他嚴重疾病如肺結核、肺癌等。將以上納入的86例患者分為觀察組及對照組。兩組患者的基礎情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1治療方案 兩組患者均予常規抗感染、解痙、祛痰，全身(靜脈或鼻飼)和(或)吸入糖皮質激素，保持水電解質平衡及營養支持等治療，合并心功能不全者加用強心擴管利尿等抗心衰治療。兩組患者均通過應用口鼻面罩予美國偉康公司生產的BiPAP Vision型呼吸機進行輔助通氣，選擇自主呼吸定時模式(S/T)，備用頻率12次/min，吸氣壓力(IPAP)從8～10 cmH2O、呼氣壓力(EPAP)從2～3 cmH2O開始，視患者呼吸情況調節參數。IPAP最大加至20 cmH2O，EPAP 2～6 cmH2O，吸氧濃度FiO225%～75%。呼吸機參數調節以患者自覺舒適、胸悶及呼吸費力改善或意識轉清為治療目標，保證患者的血氧飽合度(SaO2)≥90%。觀察組在以上治療基礎上，加用針刺水溝、內關(雙側)穴至患者意識障礙消失。針刺操作方法參考文獻〔4〕：先以1.5寸毫針刺雙側內關，直刺0.5～1寸，采用捻轉提插相結合的瀉法，施手法1 min；繼以1寸毫針刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄手法運針1 min，其后留針1 h，期間再以上述手法運針1次，運針時間為2 min。

表1 兩組患者基礎情況比較±s)

1.2.2氣管插管指征 兩組患者若出現以下情況之一立即予氣管插管接有創呼吸機通氣。包括：(1)呼吸急促、意識障礙加重；(2)收縮壓低于90 mmHg；(3)CO2分壓(PaCO2)較前升高10 mmHg；(4)pH下降超過0.05～0.1。

1.2.3觀察時點及觀測指標 于通氣前、通氣1、4、24 h及治療結束后進行血氣分析檢查。以患者神志轉清、氣促緩解、輔助呼吸肌肉動用減少或反常呼吸消失、呼吸頻率及心率減慢、SaO2升高等為通氣有效，觀察治療過程中兩組的人機同步性，計算氣管插管率及住院病死率，同時記錄并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組血氣分析結果比較 通氣1 h后，兩組患者意識均無明顯改善。其中，觀察組中4例、對照組中7例患者因氣促不能緩解或意識障礙較前進一步加重，血氣分析提示CO2進行性升高、pH較前下降，達氣管插管指征需行有創機械通氣治療。通氣4 h后觀察組中2例、對照組中5例患者意識障礙進一步加重，血氣分析提示有氣管插管指征，亦轉為有創機械通氣治療。其余患者血氣分析逐漸改善，至通氣24 h后，動脈血氣分析顯示觀察組38例、對照組30例各項指標較前改善，神志逐漸轉清。繼續觀察在初始24 h內避免氣管插管患者的治療情況。其中觀察組中有1例患者在治療第3天時因感染難以控制，痰量多，血氣分析提示CO2潴留再次加重，最終需氣管插管行有創機械通氣；1例患者治療期間出現急性上消化道大出血及休克，轉重癥監護病房(ICU)監護治療。對照組中1例患者因精神煩躁，難以配合無創通氣，1例因意識障礙進一步加重，呼吸微弱，難以觸發呼吸機而需行有創機械通氣。治療后血氣比較，提示兩組治療后均較治療前有明顯改善(P<0.05)。同時，治療后觀察組改善明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療成功患者通氣24 h后動脈血氣的變化±s)

2.2兩組患者氣管插管率、住院病死率、平均住院天數的比較 治療結束時，觀察組死亡2例，對照組7例，均為轉有創機械通氣者。觀察組與對照組氣管插管率(18.1% vs 33.3%)，平均住院天數〔(16.7±5.9) vs (24.4±8.33) d〕，住院病死率(4.55% vs 16.7%)比較差異顯著(P<0.01或P<0.05)。

2.3不良事件 治療過程中出現的不良事件主要包括電解質紊亂、胃腸脹氣、急性上消化道出血、急性腦梗死及腹瀉或便秘等。在86例患者中，觀察組和對照組分別有11例及12例患者出現不同程度的消化道出血，其中治療組1例為急性上消化道大出血，合并低血容量性休克，需轉ICU監護治療，余患者經處理后緩解。觀察組及對照組分別有6例和5例出現嚴重的低鈉低氯血癥，予相應處理后緩解。觀察組和對照組分別有1例在治療中出現急性腦梗死。胃腸脹氣及便秘或腹瀉等較常見，經插胃管、通便、止瀉等處理后均未對機械通氣的治療產生影響。以上不良反應組間均無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

COPD患者由于氣道阻力增加和內源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響，呼吸肌力量減退，導致CO2潴留、呼吸中樞驅動力和感知功能低下〔5〕，嚴重者可出現PE。PE患者多伴有意識障礙，主要表現為神志淡漠、昏睡甚至昏迷等。一直以來，COPD合并PE首選有創機械通氣治療。但即便是在熟練使用有創呼吸機、加強氣道管理等方面做了極大的努力，仍然難以避免有創機械通氣所帶來的氣壓傷、呼吸機相關性肺炎、脫機困難、住院費用高昂等問題。因此，尋求一種更加優秀的通氣方法是COPD治療的一項重要任務。

BiPAP運用于治療COPD，其療效較為肯定。BiPAP所提供的吸氣正壓能幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比值，同時減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞；同時，呼氣末正壓又可對抗PEEPi以擴張支氣管，防止細支氣管過早閉陷，減少CO2在肺泡內滯留。但由于COPD合并PE患者多存在意識障礙，難以配合無創正壓通氣，呼吸微弱不能觸發呼吸機送氣，使無創通氣在PE患者中的使用受到很大的限制。因此，如何克服意識障礙對無創輔助通氣治療的限制是近年研究的熱點。有學者通過聯用呼吸興奮劑，如納洛酮、尼可剎米等對COPD合并肺性腦病患者行BiPAP治療，取得了良好的效果〔6～8〕，提示呼吸興奮劑對改善患者意識障礙，提高人機配合度具有積極作用。PE的發生是由于低氧血癥、CO2潴留和酸中毒3個因素共同損傷腦血管和腦細胞而導致。腦水腫是PE發生的重要環節。近年來中醫藥在治療COPD中開展了系列研究，從動物實驗到臨床試驗均有報道，療效確切〔9，10〕。

醒腦開竅針刺法是石學敏等創立的治療腦卒中病的大法，該法取開竅啟閉，改善元神之府生理功能為主的陰經腧穴，具有開竅啟閉，改善元神的作用。動物實驗及臨床試驗亦表明該法具有改善腦細胞水腫、保護腦細胞、促進功能恢復等作用。基于以上認識，使用醒腦開竅針刺療法聯合BiPAP治療COPD合并PE，觀察該針刺療法對改善PE患者意識障礙、提高人機同步率方面是否具有積極作用。本研究表明，醒腦開竅針刺療法能夠促進患者意識恢復，改善動脈血氣，提高無創機械通氣治療的成功率，使部分病人避免了氣管插管，從而進一步降低了平均住院時間及住院病死率。同時，在使用該療法治療的過程中，并沒有觀察到與該療法相關的嚴重并發癥及不良反應的發生，提示該療法安全可靠，值得臨床推廣。

4 參考文獻

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3Hilbert G，Gruson D，Portel C，etal.Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency 〔J〕.Eur Respir J，2002；11(10)：1349-53.

4楊志新，石學敏.“醒腦開竅”針刺法及其臨床應用〔J〕.中國臨床醫生雜志，2007；35(10)：4-7.

5Plant PK，Owen JL，Elliott MW.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre randomised controlled trial〔J〕.Lacent，2000;355(9219)：1931-35.

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9李竹英,王一軒,劉文波.中醫藥干預慢性阻塞性肺疾病穩定期實驗研究進展〔J〕.中國中醫急癥,2014;23(2):305-7.

10安偉華.中醫藥治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究進展〔J〕.河北中醫,2013;35(4):626-9.