聯合生物電阻抗監測血容量在評估血透患者容量超負荷中的診斷價值

張慧然 徐金升 白亞玲 張俊霞 崔立文 俞啟瑤 張勝雷

(河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050011)

清除終末期腎衰竭患者體內多余水分, 恢復正常容量狀態即“干體重”是血液透析(HD)的目的之一。過高的估計干體重將會導致透析患者過度水化，這也是透析患者死亡率的獨立預測指標〔1〕，并會導致相應的高血壓、水腫及心力衰竭。連續在線血容量監測(BVM)在透析過程中能夠常規實施，并且操作簡便，本研究通過對維持性血液透析患者在透析中持續監測BVM并通過聯合生物電阻抗和臨床評估法作為判定患者是否存在容量超負荷的診斷標準，判斷超濾標化的血容量變化能否來鑒別患者是否存在容量超負荷。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①選取河北醫科大學第四醫院臨床評估達干體重的維持性血液透析的患者49例，男23例，女26例，年齡24～85歲，平均(55.34±15.31)歲。原發病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病5例，IgA腎病5例，其他原因17例。②透齡均超過3個月；③行碳酸氫鹽透析液透析，4～4.5 h/次，2～3次/w，透析時(UFR)恒定，UFR小于血管最大再充盈率0.25 ml·kg-1·min-1；④使用聚砜膜血濾器(FX80)，膜面積1.8 m2；⑤透析液鈉濃度138.0 mmol/L,透析過程中取平臥位、禁食水、禁止輸液、輸血及其他血液制品；⑥未使用超濾曲線和鈉曲線；⑦單次透析Kt/V≥1.2。

臨床評估法達干體重的標準為：患者感到舒適，無水腫、心力衰竭、肺水腫等，血壓達到理想水平，不出現心包及胸腔積液，無透析后低血壓及抽筋。

生物電阻抗分析法達到干體重的標準：生物電阻抗測定透析患者透析后30 min的總體水含量占體重的百分比(TBW%)、細胞外液占總體水含量的百分比(ECW/TBW%)，與我中心對240例健康志愿者進行研究得出的正常人群生物電阻抗TBW%、ECW/TBW%標準〔2〕(男性：TBW%60.53±4.98，ECW/TBW% 42.23±4.81，女性：TBW% 59.07±6.73，ECW/TBW% 41.00±3.08)，兩項指標均在正常人群范圍內的定為達到干體重的標準。

兩組患者在年齡、性別、透后體重、透齡、原發病、血色素、血漿白蛋白等各方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法 受檢者測量前2 h內未進食，排空大、小便，赤足，僅穿內衣、內褲，測量體重、身高。嚴格按照Maltron BioScan 916生物電阻抗儀使用說明操作，測定(透析結束后1 h)患者體內水的含量及分布。分別記錄TBW%、ECW/TBW%等數值。按照生物電阻抗分析法將患者分兩個組，A組：為達干體重組(34例)，B組未達干體重組(15 例)。A組、B組均使用德國 Fresenius 4008s BVM系統進行在線BVM監測，記錄超濾量(UF，L)、超濾時間(t，h)、透后體重(kg)、相對血容量變化(ΔBV，%)。并計算以下指標：①超濾率：UFR超濾量除以時間，單位：L/h。②ΔBV/UF：相對血容量變化值除以超濾量，單位：%/L。(3)ΔBV/UFR：相對血容量變化值除以超濾率，單位：%·L-1·h-1。對B組患者緩慢下調干體重，每次0.2～0.5 kg，直至生物電阻抗法評估達干體重后定為“B'組”，同時記錄并計算上述指標。應用ROC曲線分析對ΔBV/UF、ΔBV/ UFR在診斷容量超負荷時的診斷價值進行研究。

2 結 果

2.1A、B和B'三組間ΔBV、ΔBV/UF的比較 A、B兩組間各指標比較， B組明顯低于A組(P<0.01)；A、B′兩組間各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 三組△BV、ΔBV/UF 的比較±s)

2.2ΔBV/UF、ΔBV/UFR在診斷容量超負荷時的ROC曲線分析及診斷試驗評價 當△BV/UF、△BV/UFR 的截斷點分別為4.53%/L、0.88%·L-1·h-1時，能夠提供好的敏感性和特異性。ΔBV/UF、ΔBV/UFR在以臨床評估法和生物電阻抗評估法共同來作為診斷容量超負荷的診斷標準時的曲線下面積均大于80%，兩者均可診斷容量超負荷。見表3。

表3 ROC曲線分析及診斷試驗評價

3 討 論

目前常用的評估血液透析患者干體重的方法有X線測量心胸比值、在線相對血容量監測、彩色超色多普勒測下腔靜脈寬度、生物電阻抗、生物標志物等，但目前尚無金標準。在血液透析人群中仍有約25%，存在嚴重容量超負荷〔3〕。目前在臨床中仍然需要簡便、易行、準確的方法對透析患者容量負荷狀態進行有效的評估。本研究結果顯示，在△BV/UF低于4.53%/L或△BV/UFR低于0.88%·L-1·h-1的血流動力學穩定的患者，提示存在容量超負荷，并具有較高的潛在的毛細血管再充盈的潛能，可以安全地下調干體重。

生物電阻抗是通過測量人體成分獲得細胞外液(ECW)和總體水(TBW)的有效方法。1969年Hoffer等〔4〕首先應用這種方法測量了人體的總體水，阻抗指數在50 kHz的頻率時顯示了與重水法測得的總體水有良好的相關性(r=0.92)，基于這一結果推導出后來許多的人體組成公式。生物電阻抗方法在評估干體重方面具有顯著的潛力〔5〕。生物電阻抗法評估法評估血液透析患者干體重的指導思想是通過分別測定正常人群及透析患者的體液含量及分布狀況, 以正常人群為對照來加以衡量判定透析患者的水負荷情況。一般認為當患者ECW、TBW等參數達到正常人群水平時, 即達到了患者干體重狀態，因此可以應用生物電阻抗對透析患者的水負荷進行評估〔6～8〕。本研究運用臨床評估法聯合生物電阻抗法評估法作為評估血液透析患者干體重的“金標準”，并應用ROC曲線分析對相對血容量監測相關指標在評價容量超負荷的診斷價值進行研究。

BVM顯示，伴隨超濾脫水，相對血容量(RBV)進行性下降。本研究中B組患者，均能成功下調干體重0.4～4.0 kg不等，平均(1.58±1.05)kg，但△BV的變化存在顯著個體差異。以前的研究顯示，△BV少于或等于5%時被認為是容量超負荷。但其存在明顯的個體之間的和個體內的變異。周亦倫等〔9〕研究顯示，RBV的變化與超濾量呈顯著線性相關關系，故RBV的變異可能與超濾量有關。在透析過程中，相對血容量的變化取決于兩個因素，一個是超濾脫水，另一個是毛細血管再充盈。其他還有透析液鈉濃度、進食水、體位等影響因素。為了祛除超濾量及透析時間等因素的影響，本研究應用UF和UFR對相對血容量變化進行校正，發現△BV/UF與△BV/UFR在臨床與生物電阻抗共同評估達干體重患者組比不達干體重的患者低。盡管在本研究中兩組的△BV變化也是有統計學差異的，但在Zellweger等〔10〕研究顯示，能夠成功下調干體重與不能成功下調干體重的兩組間△BV變化沒有統計學差異，這可能是因為存在較大的個體間的變異。計算△BV/UF及△BV/UFR, 能夠提供經總超濾標化的BV變化，從而克服這一缺點。

△BV/UF的曲線下面積略高于△BV/UFR，均是診斷容量超負荷的較好指標，但兩者之間無顯著性差異?！鰾V/UF的敏感性較高，而△BV/UFR的特異性高于△BV/UF，且△BV/UFR的陽性似然比高于△BV/UF。計算△BV/UF或△BV/UFR能夠祛除超濾和時間的影響，并對于診斷容量超負荷有提示意義。

根據ROC曲線分析，發現△BV/UF≤4.53%/L、△BV/UFR≤0.88%/L/h時提示存在容量超負荷或存在保持血漿再充盈的潛力，在臨床工作中，血流動力學穩定的患者，當監測顯示低于上述數值時，能夠安全的下調干體重。Zellweger等〔10〕的研究中顯示：△BV/UF≤2.6%/L提示液體超負荷或保存著血漿再充盈潛力。但該研究患者僅應用臨床評估方法評估患者干體重，并應用加強超濾的方法下調干體重，臨床評估干體重的方法受單次超濾量，超濾速度等多種因素制約，且容易出現肌肉痙攣及低血壓等并發癥。本研究采用正常人群的生物電阻抗標準作為評估患者容量狀態的標準，并聯合臨床評估的方法共同來作為評估容量狀態的診斷標準，進而提高了評估的準確性。

本研究計算的截斷點要高于Zellweger等〔10〕研究中計算的截斷點?？赡茉蛉缦拢孩俜N族不同，飲食習慣等可能不同。②評估干體重組時本研究應用臨床法聯合生物電阻抗法雙重評估的方法，而不是僅僅定義為能夠成功下調干體重的人群。③本研究選取的患者每周透析為2～3次，而Zellweger等研究中患者為血液透析每周3次的患者。目前在國內尚沒有類似的研究。

總之，血液透析患者容量超負荷的評估目前尚無金標準，臨床評估法聯合生物電阻抗及相對血容量監測等多種方法的共同運用有助于更為精確的評估干體重，但由于相對血容量監測監測的并不是真正血容量，而是即刻的相對血容量，受毛細血管再充盈等多種因素影響，尚需擴大樣本量，在以后的臨床試驗中對其有效性進行驗證。

4 參考文獻

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10Zellweger M, Quérin S.Measurement of blood volume during hemodialysis is a useful tool to achieve safely adequate dry weight by enhanced ultrafiltration〔J〕.ASAIO J, 2004;50(3):242-5.