顱內外血管狹窄與進展性腦梗死的相關性

黃健康 陳 樂

(上海交通大學附屬第六人民醫院神經內科，上海 200233)

進展性腦梗死(PCI)是腦卒中發生后，其神經系統功能缺損癥狀和體征在醫療干預后仍持續進展的一種臨床過程〔1〕，其病情進展通常發生于急性腦卒中后6 h～1 w，致殘率、死亡率均較高，治療較為棘手。入院后病情的進行性惡化是醫療糾紛的重要誘發因素。目前有較多學者對PCI的相關危險因素及病因進行研究，已有研究顯示本病與顱內外血管狹窄程度與分布、血壓水平、糖尿水平、血脂水平及血液流變學、患者精神因素等因素有關，通過影像學的研究方法考察患者顱內外血管血液流變學方面的改變有助于準確判斷病情〔2〕。本研究旨在探討PCI的相關危險因素，分析顱內外血管狹窄在PCI發病機制中的作用。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2012年3月至2013年3月我科收治的95例PCI患者(進展組)及同期入院的110例穩定型腦梗死患者(對照組)的臨床資料。進展組患者男52例，女43例，年齡42～81〔平均(68.4±3.8)〕歲。神經系統功能缺損癥狀和體征加重時間6 h～1 w。所有患者均經頭顱CT或頭部磁共振成像(MRI)檢查證實，并排除腦出血，所有病例符合中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準。對照組患者男61例，女49例，年齡39～78〔平均(67.8±4.2)〕歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 患者入院后常規進行血壓及體溫的監測，同時詢問既往糖尿病、高血壓及血脂異常病史，次日清晨抽血檢測患者空腹血糖(FPG)、血脂〔總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)〕及纖維蛋白原(FIB)水平，并于1 w后復測取平均值。所有患者均給予經顱多普勒(TCD)和頸部血管超聲檢查，并在患者神經功能缺損癥狀和體征加重后復查頭顱磁共振血管造影(MRA)。根據NASCET測量標準，將動脈狹窄程度超過50%視為中重度狹窄。

1.3統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行處理分析，計量資料采取t檢驗，對計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者腦梗死危險因素比較 進展組患者血糖、收縮壓、血脂水平與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，進展組患者FIB水平與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者腦梗死危險因素比較±s)

2.2顱內外血管狹窄與進展性腦梗死之間的關系 對全部205例患者的MRA檢查結果顯示，其中119例檢出中、重度的顱內外血管狹窄，86例為無或輕度狹窄。119例中、重度的顱內外血管狹窄的患者中74例(占比62.18%)出現PCI；而86例無或輕度顱內外血管狹窄的患者中僅21例(占比24.42%)出現PCI，二者相比差異具有統計學意義(P<0.01)，顯示中重度顱內外血管狹窄者更易出現PCI。

2.3兩組患者顱內外血管中重度以上狹窄發生率及分布情況 見表2。進展組患者發現中重度以上的頸內動脈狹窄、大腦中動脈狹窄、椎-基底動脈狹窄與對照組相比具有顯著差異(P<0.01)。PCI患者顱內外大動脈的狹窄程度較穩定型腦梗死患者更為嚴重。

表2 兩組患者顱內外血管中重度以上狹窄發生率及分布情況〔n(%)〕

3 討 論

進展性腦梗死約占急性缺血性腦卒中的20%～40%，是目前臨床上較常見的嚴重威脅中老年人生命的主要疾病之一〔3〕。本病主要表現為在治療過程中出現病情的進行性惡化，腦卒中的原發神經功能缺損癥狀及體征持續加重，預后不良。PCI的病理生理基礎包括了多種因素、多種病理過程所引發的內環境和血流動力學異常，具體包括腦部血流動力學異常和全身代謝異常兩大因素。腦部血流動力學異常主要是顱內外血管狹窄未獲再通、血栓再形成或進一步增大、側支血管堵塞，腦組織出血、水腫、再灌注損傷及各種因素引發的梗死面積擴展、缺血半暗帶擴大、梗死后出血、周圍神經細胞死亡等〔4〕。全身代謝異常主要為糖尿病或糖耐量減低、高血壓、血脂異常、酸堿平衡紊亂、水電解質失衡、高黏血癥、藥物作用等〔5〕。本結果顯示高血壓、糖尿病及血脂異常均為進展性腦梗死的高危因素，而顱內外大動脈的狹窄與進展性腦梗死的發生具有高度相關性。

高血壓患者更易發生進展性腦梗死的原因，多數學者認為是由于早期血壓下降〔6〕。缺血性腦卒中患者缺血區腦組織已經完全或部分喪失了對腦血流量的調節能力，腦灌注幾乎完全依靠動脈血壓來維持，急性期常有血壓的反應性上升，而高血壓患者已經具有較高的動脈血壓基礎，導致腦血流的調節余地不足，從而不利于對疾病進展的控制。

糖尿病可引發或加重腦梗死已得到臨床上的廣泛認可。腦梗死急性期可由于應激反應導致血糖升高，血糖上升及腦組織的缺血缺氧狀態使機體無氧酵解增加，導致酸性產物堆積引發細胞內外酸中毒，反過來又使局部腦組織缺血缺氧加重，引發惡性循環。研究顯示〔7〕，血糖升高的情況下，機體血管內皮細胞細胞間黏附分子(ICAM)-1的表達及血清可溶性細胞間黏附分子(sICAM)-1的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，而導致糖尿病腔隙性梗死的發生。而超負荷血糖的條件下，多發性腔隙性梗死所致的腦組織缺血反過來進一步促使ICAM-1的表達，這樣形成了一個惡性循環，最終導致更嚴重缺血性腦血管病的發生，這可能就是糖尿病導致的進展性腦卒中發生機制之一。

本研究顯示，PCI組TC、TG顯著高于對照組，由此分析血脂異常可能也是本病的危險因素之一，其機制是血脂異常狀態下血液黏度增高、血小板聚集、白細胞變形能力受損、循環阻力增加而使血流減緩，導致血栓形成的風險增加。而FIB含量與PCI的聯系目前還存在爭議，本次研究未發現兩組患者在FIB含量方面存在顯著差異，有待更大樣本的研究予以關注。

除以上因素外，顱內、外大血管閉塞更是引發PCI的重要原因。本研究顯示，進展組患者主要表現為原有神經系統癥狀和體征進行性加重，其相關血管中重度狹窄率顯著高于對照組，顯示血管狹窄導致的血流動力學異常與PCI高度相關。研究顯示PCI患者病變以頸內動脈、大腦中動脈及椎-基底動脈多見，且血管狹窄以中、重度狹窄及多支病變為主，病變腦組織的側支循環灌注不足，循環系統處于血栓前狀態〔8〕。有研究顯示〔9〕，伴有顱內外血管中重度狹窄的PCI患者在病情進展過程中梗死病灶周圍存在低灌注，且面積較大，從而導致臨床神經功能缺損加重。其原因可能與細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，在完全前循環梗死患者PCI的發病中起重要作用；同時因受嚴重的動脈粥樣硬化及動脈狹窄，造成血栓蔓延和側支循環供應不足，可能是PCI發生的另一重要機制。

此外在針對本病患者顱內外血管狹窄程度的評估方法上，MRA具有重要作用，其在判斷急性腦梗死的病情演變及介入治療方面能夠提供重要依據，同時在預測PCI的發生概率方面有重要意義〔10〕。

4 參考文獻

1賀軍勝，寧 群，陳 梅.進展性腦梗死的危險因素分析〔J〕.中國醫藥指南，2013；11(22)：241-2.

2王小林.大面積腦梗死患者腦血流動力學動態變化分析〔J〕.中國衛生產業，2013；6(16)：30-1.

3王懷敏，張聚斕，楊 偉.頸內外動脈血管病變與進展性腦梗死臨床研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011；19(3)：351-2.

4Singleton JR，Smith AG，Russell JW，etal.Microvascular complications of impaired glucose tolerance〔J〕．Diabetes，2008；52(12)：2867-73．

5Thomas GN,Lin JW,LamWW,etal.Increasing severity of cardiovascular risk factors with increasing middle cerebral artery stenotic involvement in type 2 diabetic Chinese patients with asymptomatic cerebrovascular disease〔J〕.Diabetes Care,2004；27(5):1121-6.

6石香彩.進展性腦梗死60 例危險因素分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2008；6(11):77-8.

7張 龍，張 均.進展性腦梗死與空腹血糖及血尿酸水平的相關性研究〔J〕.中國誤診學雜志，2011；11(15)：3626-7.

8王國平，宋笑凱，李淮玉，等.進展性腦卒中的臨床與影像學研究〔J〕 .中華老年心腦血管病雜志，2009；11(20):42-4．

9錢平安，管敏武，查 芹.進展性腦梗死患者顱內外血管狹窄程度及分布特征的研究〔J〕.現代實用醫學，2011；23 (2)：180-1．

10李和永，王守春，李 東.MRA在急性腦梗死診治中的作用〔J〕.中風與神經疾病雜志，2010；27(1)：74-5.