胱抑素C、IL-6在老年急性心肌梗死預后判定中的意義

周 俊 余意君 吳師偉

(武漢市普愛醫院，湖北 武漢 430024)

急性心肌梗死患者的危險分層對于臨床策略的選擇具有重要的指導意義。通常認為高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙、老年、早發CHD家族史是CHD傳統危險因素，被普遍應用于CHD診斷的危險分層〔1〕，然而這些病史中的危險因素不能反映急性心肌梗死發生時病理生理狀態。動脈粥樣硬化是血管炎癥過程，所以在循環血中檢測與動脈粥樣硬化進程有關的炎癥介質作為新型危險標志物成為研究熱點〔2〕。一些研究已經表明超敏C-反應蛋白動脈粥樣硬化的獨立危險因素。新的研究發現胱抑素C(Cystatin C)和白介素6(IL-6)與動脈粥樣硬化和CHD的發生發展可能存在相關性〔2～4〕。本文擬探討Cystatin C和IL-6水平對老年急性心肌梗死患者近、遠期預后的判定意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選標準：2011年1月至2012年12月我科收治的急性心肌梗死患者240例，>65歲者124例，平均年齡(68.5±15.33)歲，<65歲者116例，平均年齡(58.3±15.33)歲。兩組基線資料見表1。急性心肌梗死診斷標準依據美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)關于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的定義，根據心肌損傷標志物、心電圖、癥狀判斷。排除標準：所有入院患者均排除嚴重肝功能不全、嚴重腎功能不全(eGFR <60 ml/min)、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.2研究方法 所有入選患者急性心肌梗死24、72 h、1 w、1、6、12、18、24個月，清晨空腹以真空采血系統采集肘靜脈血，由生化科以全自動生化分析儀檢測血清Cystatin C、IL-6水平，年齡分組，比較Cystatin C、IL-6水平的組間差異。

表1 兩組臨床基線資料比較±s)

2 結 果

2.1Cystatin C、IL-6在不同年齡組間比較 急性心肌梗死24 h內Cystatin C、IL-6表達明顯升高，且二者均隨心肌梗死的恢復而逐漸恢復，均于1個月后持續平穩。>65歲患者1個月內急性心肌梗死期和1個月后恢復期的Cystatin C水平均高于<65歲患者(P<0.05)。IL-6水平在兩組間未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組心肌梗死后不同時間Cystatin C、IL-6水平變化

2.2>65歲患者心肌梗死后2年內隨訪結果 >65歲患者心肌梗死后1個月～2年隨訪期Cystatin C平均值為1.17 mg/L, 以該平均值為臨界值，Cystatin C≥1.17 mg/L組(49例)，非致死性心肌梗死〔4例(8.2%)〕和再血管化發生比例〔11例(22.4%)〕明顯高于Cystatin C<1.17 mg/L組〔3例(4.0%)、14例(18.7%)〕(P<0.05)。死亡〔1例(2.0%)vs 1例(1.3%)〕、再次心源性入院〔16例(32.7%)vs 22例(29.3%)〕無顯著差異(P>0.05)。

>65歲患者心肌梗死后1個月～2年隨訪期IL-6平均值為2.92 pg/ml, 以該平均值為臨界值，IL-6≥2.92 pg/ml組(45例)，死亡、非致死性心肌梗死、再血管化和再次心源性入院發生比例〔2例(4.4%)、5例(11.1%)、15例(33.3%)、20例(44.4%)〕明顯高于IL-6<2.92 pg/ml組〔0例、2例(0.25%)、10例(12.7%)、18例(22.8%〕(P<0.05)。

3 討 論

目前，血清同型半胱氨酸、超敏C-反應蛋白、Cystatin C、血漿纖維蛋白原、脂蛋白α等非傳統危險因素已被分別證實參與了動脈粥樣硬化的形成或與CHD相關〔5，6〕。

Cystatin C是Simonsen等〔2〕研究發現的一種特異性高且敏感性強的評價腎小球濾過率的新型指標。近年來大量的研究證實了Cystatin C參與動脈粥樣硬化的形成，且與CHD密切相關。Cystatin C主要通過調節半胱氨酸蛋白酶的活性，以在維持細胞外基質動態平衡中發揮作用。同時，Cystatin C及其降解產物也可能通過干預粒細胞的吞噬和趨化功能，參與炎癥過程，最終誘發動脈粥樣硬化〔7〕。臨床研究中證實，Cystatin C作為評估腎功能的新型敏感指標，對于腎功能受損的患者，Cystatin C可作為心血管事件的預測因子〔8〕。IL-6作為一種多功能的細胞因子，可以產生活化T淋巴細胞。外周血單核細胞、巨噬細胞、血管內皮細胞及平滑肌細胞等，參與炎癥免疫過程。IL-6可誘導肝臟產生急相蛋白和血漿纖維蛋白質，促進血栓形成；同時IL-6可以促進心肌細胞表達黏附因子，增強白細胞和心肌細胞的黏附作用，加重心肌細胞的損傷〔9〕。

本研究提示Cystatin C和IL-6參與急性心肌梗死的早期炎癥反應。有研究表明，在老年人及心衰、急性冠脈綜合征的患者，即使這些患者并沒有臨床癥狀，血清Cystatin C水平仍與心血管風險增高有關〔6〕。血清Cystatin C與CHD有一定的關系，是CHD患者心功能評估的有用生化指標〔4〕。2007年，歐洲心臟病學會基金會推薦應用Cystatin C評價急性心肌梗死患者的預后及非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者死亡的遠期風險〔10〕。有研究〔11〕顯示，在臨床穩定的病人中，較低水平的Cystatin C可能與CHD嚴重程度增加有關，而較高水平的Cystatin C可能表明存在易損斑塊。這些研究都說明Cystatin C與動脈粥樣硬化和CHD密切相關。

本研究說明Cystatin C和IL-6水平與老年急性心肌梗死患者遠期預后密切相關。相似地，近來一些報道表明，在以中老年人為基礎的社區中，Cystatin C的濃度可以比血清肌酐或以肌酐為基礎的計算公式更好地預測全因死亡率、心血管事件以及心衰的發病率〔12〕。Wang等〔10〕研究表明，患有CHD和輕度腎功能不全的患者，血清Cystatin C能夠預測CHD的發生及其嚴重程度。

IL-6在血管內皮炎癥和動脈粥樣硬化發生和發展中有重要作用。進來研究發現在不穩定斑塊破裂、梗死心肌急性修復中IL-6同樣發揮重要作用。本研究發現長期穩定高水平IL-6可能是血管內皮炎癥持續存在并發展的標志，并提示最終臨床事件發生(死亡、非致死性心肌梗死、再血管化和再次心源性入院)。

綜上所述，這些新型的生物標志物都可有效地預測老年患者心梗后不良事件的風險，可能反映不同的病理途徑，如腎功能不全(Cystatin C)、炎癥紊亂(C-反應蛋白、IL-6)等。今后需要進一步擴大目標人群并延長隨訪時間為本文結論提供更多證據，精確估計臨界值，指導臨床治療決策。

4 參考文獻

1Roger VL,Go AS,Lloyd-Jones D,etal.Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association〔J〕.Circulation, 2012;125(1): 188-97.

2Simonsen O,Grubb A,Thysell H.The blood serum concentration of cystatin C(gamma-trace) as a measure of the glomerular filtration rate〔J〕.Scand J Clin Lab Invest, 1985;45(2): 97-101.

3Choe JY,Park SH,Kim SK.Serum cystatin Cis a potential endogenous marker for the estimation of renal function in male gout patients with renal impairment〔J〕.J Korean Med Sci, 2010;25(1): 42-8.

4Koenig W,Twardella D,Brenner H,etal.Plasma concentrations of cystatin C in patients with coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular events: more than simply a marker of glomerular filtration rate〔J〕.Clin Chem, 2005;51(2): 321-7.

5Bassand JP,Hamm CW,Ardissino D,etal.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes〔J〕.Eur Heart J, 2007;28(13): 1598-660.

6Jernberg T,Lindahl B,James S,etal.Cystatin C: a novel predictor of outcome in suspected or confirmed non-ST-elevation acute coronary syndrome〔J〕.Circulation, 2004;110(16): 2342-8.

7Doganer YC,Aydogan U,Aydogdu A,etal.Relationship of Cystatin C with coronary artery disease and its severity〔J〕.Coron Artery Dis, 2013; 24(2): 119-26.

8Pitsavos C,Kourlaba G,Panagiotakos DB,etal.Association of creatinine clearance and in-hospital mortality in patients with acute coronary syndromes: the GREECS study〔J〕.Circ J, 2007;71(1): 9-14.

9Schiffrin EL,Lipman ML,Mann JF.Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system〔J〕.Circulation, 2007;116(1): 85-97.

10Wang J,Sim AS,Wang XL,etal.Relations between markers of renal function, coronary risk factors and the occurrence and severity of coronary artery disease〔J〕.Atherosclerosis, 2008;197(2): 853-9.

11Muntner P,Mann D,Winston J,etal.Serum cystatin C and increased coronary heart disease prevalence in US adults without chronic kidney disease〔J〕.Am J Cardiol, 2008;102(1): 54-7.

12王 群，鹿慶華，蔣衛東.胱抑素C對氧化型低密度脂蛋白誘導的人血管平滑肌細胞凋亡的影響〔J〕.中國病理生理雜志，2008;24(12)： 2319-23.