硬膜外鎮痛對晚期癌癥患者癌痛生存質量的影響

陳艷青 袁 林 徐又先

(柳州市人民醫院麻醉科，廣西 柳州 545006)

疼痛嚴重影響癌癥患者的睡眠、日常生活、娛樂、工作能力和社交活動等生活質量〔1〕。癌癥患者疼痛的治療已經成為臨床醫生面臨的重要挑戰。WHO把癌癥的鎮痛作為癌癥控制的4個重點項目之一，向全世界推廣“癌癥3級止痛階梯療法”〔2〕。本研究采用硬膜外自控鎮痛(PCEA)對中晚期癌癥患者進行鎮痛治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年10月至2011年10月我院收治的中晚期惡性腫瘤患者50例。將50例患者隨機分成實驗組26例和對照組24例；實驗組平均年齡(63.9±4.5)歲，男17例，女9例；對照組平均年齡(62.9±5.6)歲，男17例，女7例。兩組患者均經病理學、細胞學或影像學診斷為進展期中晚期惡性腫瘤患者，能配合完成問卷且知情同意。其中肝癌15例，肺癌12例，大腸癌6例，卵巢癌5例，乳腺癌3例，胃癌5例，膽囊1例，胰腺癌3例。

1.2方法 實驗組，根據疼痛發生的脊髓節段選擇硬膜外腔穿刺點，采用旁入法進行硬膜外腔穿刺置管術，成功后置入內含鋼絲支架硬膜外導管留管4～7 cm并向頭側建立皮下隧道5 cm，引出硬膜外導管固定，再與細菌濾過器、注射泵妥善連接行PCEA。藥物配方為2%利多卡因5 ml、嗎啡1 mg、氟哌啶2.5 mg、地塞米松5 mg、慶大霉素注射液8萬U及生理鹽水復合鎮痛液100 ml，輸液泵注入方式為持續劑量2 ml、單次追加量0.5 ml，自控鎖定時間15 min，最大輸出量4 ml/h。管道系統的留置時間：如無特殊需要則終身留管；一旦有硬膜外腔感染或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔則應立即拔除導管，進行對癥治療并嚴密觀察病情變化；對照組經靜脈患者自控鎮痛，選擇粗直、方便放置留置針的淺靜脈用22號頭皮式留置針進行穿刺置管，連接含有嗎啡1 mg/ml、地塞米松5 mg及生理鹽水復合鎮痛液100 ml的機械鎮痛泵進行鎮痛，流量2 ml/h、單次追加量0.5 ml，自控鎖定時間15 min，最大輸出量4 ml/h；所有患者需住院觀察3～5 d，以觀察其對用藥后的反應。如無不良反應，可根據患者情況或意愿選擇住院或出院繼續治療，有專人對患者病情、各項參數隨訪和記錄，留有聯系電話以便溝通。

1.3評價指標 采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分，0分為無痛，<3分為優，3～5分為良，>5分為差；術前評分為4～10分納入研究，用藥后每15分鐘記錄1次評分，連續記錄2 h以及第1、7、30、60天的各進行評分；用多功能監測儀連續記錄各組患者2 h以及每12 h直至48 h的心率(HR)、呼吸(R)、脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)；治療后第1、7天及以后每個月對注射泵留取樣本進行細菌培養；統計患者對鎮痛效果的滿意率；觀察并發癥：惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂、便秘、尿潴留。不良反應按WHO標準來評價。比較兩組卡氏評分(Karnofsky)上升或下降及體重增加或減少情況來評價腫瘤患者的生存質量。患者的生存質量按Karnofsky活動狀態分級進行評定，凡在療程結束后，較治療前評分增加或減少>10分者為“升高”或“下降”，增加或減少<10分者為“穩定”；同時，凡在療程結束后較治療前體重增加或減少>1 kg者為“上升”或“下降”，增加或減少<1 kg者為“穩定”。

1.4統計學方法 采用SPSS12.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后生命體征的變化 兩組患者在治療后HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均較治療前降低且平穩，治療前與治療后2、24、48 h、7、30、60 d比較，差異均有顯著性(P<0.05)。實驗組R在治療后較治療前平穩，治療后各時間點與治療前比較，有顯著性差異(P<0.05)；而對照組SPO2在治療后較治療前明顯下降，治療后各時間點與治療前比較，有統計學差異(P<0.05)。治療后實驗組各時間點HR、R、SPO2平穩，與對照組治療后各時間點相比差異有統計學意義(P<0.05)；與治療后48 h比較，對照組HR明顯上升，而實驗組仍較平穩，對照組治療后期(1 w后)HR與治療早期(48 h內)比較，差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后VAS評分 兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，治療后各時間點VAS評分與治療前比較差異有統計學意義(P<0.01)；但VAS評分實驗組更低，實驗組與對照組比較，有顯著性差異(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者治療前后HR、R、SBP、DBP、SPO2比較

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.3患者對鎮痛的滿意度 實驗組的鎮痛效果〔優良23例(88.5%)、一般2例(7.7%)、差1例(3.8%)〕顯著高于對照組〔優良11例(45.8%)，一般6例(25.0%)、差7例(29.2%)〕，患者對鎮痛方法的滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。

2.4兩組患者一般情況的變化 實驗組患者一般反映食欲增加，精神好轉，KPS有不同程度提高。KPS提高≥10分者16例，6例無變化，4例一般情況惡化，對照組患者KPS評分提高者6例，穩定者9例，下降者9例，經χ2檢驗發現有顯著性差異(P<0.05)，實驗組患者體重提高者14例，穩定者9例，下降者3例，對照組患者提高者5例，穩定者10例，下降者9例，兩組差異顯著(P<0.05)。

2.5常見的不良反應及處理 主要有惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂、便秘、尿潴留，本觀察中未出現呼吸抑制、低血壓、下肢無力、多汗等副作用。嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、便秘癥狀較為輕微，對癥處理效果好。尿潴留可予行導尿術并保留導管。實驗組2例患者2個月時培養出念珠球菌，但無椎管內感染癥狀，1例拔除硬膜外導管而終止治療，另1例患者因家屬不同意拔除硬膜外導管而要求繼續治療，經用生理鹽水、75%酒精反復沖洗后培養無細菌生長，繼續治療該例病人無并發癥發生。結果顯示對照組的并發癥顯著高于實驗組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者用藥后并發癥的比較〔n(%)〕

3 討 論

癌癥患者約50%會感到不同程度的疼痛，約75%的晚期癌癥患者有疼痛問題，其中40%～50%是中度至重度疼痛，另有25%～30%是非常劇烈的疼痛〔3〕。癌痛是影響患者生活質量的重要因素，有效的鎮痛治療，對改善晚期癌癥患者生活質量尤為重要〔4〕。

PCEA止痛方法是在硬膜外麻醉的基礎上發展而來的，也是目前國際上對于難治性癌痛的一種常用方法，其特點為方便、快捷。癌痛患者由于疼痛及焦慮的影響，交感神經的興奮性增高，患者疼痛時出現HR、R增快及BP增高，本研究發現治療前兩組患者的HR、R及BP均較治療后升高，與陳杉等〔2〕的研究結果一致。國外學者發現〔5〕，良好的鎮痛效果有助于改善患者的情緒，有利于提高患者的生存質量，根據疼痛的神經節段進行阻滯治療能取得很好的鎮痛效果，本研究發現實驗組依據癌癥患者疼痛發生的脊髓節段選擇硬膜外腔穿刺點進行鎮痛，其鎮痛起效迅速，鎮痛效果確切，副反應小，可明顯減少麻醉性鎮痛藥的副作用，這與文獻報道相一致〔6〕。由于硬膜外鎮痛的效果源于局麻藥對軀體神經的阻滯作用和嗎啡的中樞鎮痛作用的總和，且患者可自控給藥，止痛及時，有連續性，避免患者隨止痛藥在蛛網膜下腔的含量變化表現疼痛時輕時重。同時復合鎮痛液不僅有多環節的止痛作用，而且通過硬膜滲入腦脊液中對中樞產生鎮痛、鎮靜和營養神經、鎮吐、抗焦慮，還有防止脊髓退變及增加食欲的作用〔7〕。本研究結果顯示：隨著鎮痛時間的延長，經硬膜外鎮痛的綜合效果較對照組靜脈自控給藥愈顯突出，雖然對照組在給藥后患者生命體征也有改善，但隨著用藥時間的延長，對照組HR、R較治療早期及治療前升高，且SPO2下降，而實驗組患者的生命體征顯得較為平穩，生活質量的改善明顯優于對照組，大大改善了患者的生活質量。此現象出現的原因可能為改良式硬膜外鎮痛(實驗組)持續的神經阻滯能獲得較好的鎮痛效果，而靜脈給藥(對照組)由于血藥濃度的波動，持續的鎮痛效果相對不平衡所致，具體機制有待進一步研究。

本文結果表明間斷給藥容易使血藥濃度出現峰值，峰值頻繁容易使病人產生耐藥、成癮以及副作用增加。本研究中患者通過硬膜外腔持續給藥、病人自控鎮痛，可以有效維持穩定的血藥濃度，取得比較滿意的綜合鎮痛效果，長時間應用沒有發生鎮痛效能降低、耐藥、成癮及嚴重并發癥。因此，經硬膜外腔進行癌痛治療可以滿足長期癌痛治療。

應用PCEA的另一關鍵問題即是防止硬膜外腔感染。本研究中細菌培養陽性而無感染癥狀，可能與內含鋼絲支架硬膜外導管、細菌濾過器有關，細菌過濾器的孔徑≤1 μm，可有效地濾過細菌、真菌及微粒，阻攔微生物進入硬膜外腔而發生感染；同時使用大容量、低流速一次性鎮痛泵維持時間長、不需頻繁更換，進一步減少了給藥系統的暴露時間，減少了感染的機會。并且硬膜外導管不是直接從穿刺點引出，而是向頭側建立皮下隧道5 cm，進一步減少了感染的機會。因此改良式硬膜外鎮痛對晚期癌癥患者，特別是在家中治療的癌痛患者不失為一種有效、方便、安全的止痛方法，且能改善晚期癌痛患者生活質量。

4 參考文獻

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