頸前路分段減壓植骨融合術治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病

張國威 林宏生 吳 昊 熊廷亮 紀志盛 林宏生

(暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

脊髓型頸椎病是最為嚴重的退行性疾病，此類疾病發(fā)病率較高，手術切口位于頸前，需經(jīng)頸前血管鞘與內(nèi)臟鞘間進入暴露椎體，手術過程復雜，難度大，風險高。經(jīng)前路分節(jié)段減壓植骨融合術對于來自脊髓前方的壓迫可進行直接、徹底地減壓，可恢復頸椎正常的椎間高度和生理曲度,且融合節(jié)段少,對頸椎活動影響較小。本研究探討經(jīng)前路分節(jié)段減壓植骨融合術治療老年三節(jié)段及以上復雜性脊髓型頸椎病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文資料來自于我院2008年11月至2011年6月間在我院接受手術治療，并完成2年隨訪的50例老年三節(jié)段及以上復雜性脊髓型頸椎病患者，所有患者均經(jīng)MRI確診。其中男62例，女56例；年齡60～78歲，平均年齡60.2歲；病程3～71.5個月，平均25.6個月。臨床表現(xiàn)：頸痛，不適或僵硬感，活動不便，上肢麻木，持物不穩(wěn)，Hoffmann征及Babinski征陽性，有踩棉花感，大、小便障礙等，慢性起病，進行性加重。四個椎間盤節(jié)段者36例，三個椎間盤節(jié)段者14例。術前均行X線、CT及MRI檢查。

1.2納入標準 ①患者均符合中國第二屆全國頸椎病專題座談會紀要中脊髓型頸椎病診斷標準〔2〕；②影響椎體節(jié)段<3(連續(xù)或不連續(xù))，存在椎體較嚴重的退行性變，造成相應節(jié)段頸髓受壓引起相應的癥狀和體征，符合前路手術指征。③年齡均>60歲；④患者病情穩(wěn)定，意識清楚，能夠配合采集臨床資料；⑤患者及家屬均知情同意。

1.3排除標準 ①伴有嚴重肝、腎疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤或其他臟器衰竭者；②其他型頸椎病，頸部肌萎縮側索硬化，椎管腫瘤，繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎，末梢神經(jīng)炎等疾病；③精神疾病者、其實不清或不配合研究者。

1.4手術方法 體位：取平臥位，頭稍后仰中立位。麻醉：0.5%利多卡因清醒麻醉或全麻插管，血壓、脈搏、血氧監(jiān)測。手術范圍：以左側胸鎖乳突肌前斜切口或頸前橫切口入路進入，以兩側頸長肌為安全標志線行分節(jié)段單間隙減壓+單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術，①切除C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤。②1/5～1/4 C3、C7椎體，2/5～1/2 C5椎體，全部C4、C6椎體。③切除椎體后緣增生的骨贅。④切除Luschka關節(jié)后部。切除方法和步驟：①用顱鉆分別切除各病變椎間盤、軟骨及鄰近的骨組織，僅剩椎體后緣薄薄地一層骨組織。②用咬骨鉗咬除殘留的C4、C6椎體骨脊，保留剩余的C5椎體，修整椎體兩骨槽的周邊備植骨用。③用腦膜剝離子輕柔分開椎間盤、椎體后緣與后縱韌帶間隙，用小椎板鉗雙潛形切除椎間盤、椎體后緣的骨贅、部分Luschka關節(jié)。植骨方法：根據(jù)兩段骨槽的大小，分別取長于骨槽1.5 mm的2塊椎骨塊，于頸椎牽引下同步將2個骨塊植入植骨處，注意保護C5椎體，防止骨折。

1.5術后處理 平臥中立位，常規(guī)應用抗生素、激素、脫水劑3 d，24～48 h拔除膠膜引流，6 d頸部拆線，10 d髂部拆線，常規(guī)佩戴頸托8 w。

1.6觀察指標與評價標準 記錄手術時間及出血量。以日本骨科學會(JOA)評分系統(tǒng)為療效評價標準，記錄患者術前、術后1 w、術后12個月時的JOA分值，并計算末次隨訪時的改善率。術后改善率分為四級：優(yōu)(80%以上)、良(50%～79%)、可(5%～49%)及差(5%以下)。觀察內(nèi)固定及植骨融合情況。部分病例行頸椎影像學檢查以觀察椎管減壓情況。頸椎標準矢狀位側位片Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度(HAB)及后緣高度(HPB)。術后改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。

2 結 果

2.1患者一般情況 本組病例手術時間90～150 min，平均120 min。出血量150～450 ml，平均325.5 ml。本文無死亡、感染及喉返神經(jīng)損傷患者，有腦脊液漏3例。50例患者經(jīng)12～24個月(平均15.1個月)隨訪。

2.2術后神經(jīng)功能改善情況 術后2 w內(nèi)均感神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動較術前明顯改善，且雙上肢感覺異常基本消失。除2例術前已頸髓損傷嚴重者，無明顯恢復外，其他48例患者神經(jīng)功能均有不同程度改善；神經(jīng)功能改善率評價：優(yōu)28例，良11例，中9例，差2例，優(yōu)良率為83.9%。患者術后感覺功能及JOA總分比治療前明顯改善(P<0.05)，見表1。

2.3不同時間點Cobb、HAB、HPB結果 術后1 w Cobb角、HAB及HPB值與術前比較有明顯改變(均P<0.01)；術后末次隨訪與術前比同樣差異有顯著性(均P<0.05)，與術后1 w比則無顯著性差異(均P>0.05)。見表2。

2.4術后頸椎椎管減壓情況 50例術后12個月頸椎正側位X片提示均可見椎間隙融合，椎間高度及生理弧度維持良好(圖1)。

表1 手術前后JOA評分分)

表2 術前、術后1 w及術后隨訪Cobb角、HAB和HPB結果

圖1 典型病例術前、術后頸椎椎管減壓情況

3 討 論

頸椎病臨床表現(xiàn)復雜，如頸肩痛并放射到頭枕部或上肢，可伴上肢及手指麻木；體位性眩暈，伴惡心、肢冷、汗出等交感神經(jīng)刺激癥狀；甚者出現(xiàn)雙下肢僵硬，行走困難，或癱瘓等。頸椎病的人群患病率約為3.8%～17.6%，隨著人們學習、工作和生活方式的急劇變化，頸椎病的誘發(fā)因素在不斷加劇，所以其患病率有逐漸上升的趨勢。目前為止，手術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病已取得骨科醫(yī)師的共識。常見的前路、后路，前后路聯(lián)合的手術方式在臨床上均廣泛應用。目前常用的前路減壓融合方式有：①頸前路減壓+植骨融合術；②頸前路減壓+植骨融合內(nèi)固定術；③頸前路減壓+椎間融合器植入植骨融合內(nèi)固定術。頸前路減壓+植骨融合術多取頸前右側橫切口，自頸動脈鞘和內(nèi)臟間隔處顯露至椎體前方，C型臂定位。撐開椎間隙，髓核鉗及刮匙將相應受壓節(jié)段椎體后緣及鉤突關節(jié)增生的骨刺、退變的椎間盤及增生的后縱韌帶及其粘連物清除，制作椎體植骨床，植入自體或異體骨，從而保證了椎管、神經(jīng)根管容量、形態(tài)及椎間隙高度。所以前路手術適合于致壓物主要是脊髓腹側的椎體后緣骨贅或變性碎裂的椎間盤組織。近年來的臨床觀察過程中發(fā)現(xiàn)由于頸椎椎節(jié)活動度大而穩(wěn)定性差的特點，在行頸椎前路減壓植骨融合術時有植骨塊脫落、塌陷導致頸椎生理曲度反曲、畸形、假關節(jié)形成等并發(fā)癥，且手術后需長時間使用外固定，以求在早期獲得制動的同時更有利于后期椎間融合。近年來，為了克服上述并發(fā)癥，獲取術后即刻手術節(jié)段頸椎穩(wěn)定性，增加植骨融合率，頸椎前路內(nèi)固定應運而生并獲得長足發(fā)展。隨著傳統(tǒng)頸前路減壓植骨融合術(ACDF)的臨床應用，發(fā)現(xiàn)頸前路減壓術后常遺留不同程度的供骨區(qū)并發(fā)癥，如局部疼痛、麻木、骨折和感染等，文獻報道供骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率達20%～25%，影響手術效果，人們逐漸使用人工骨植骨，但融合率不足，為此，人們在不斷地尋找一種理想的融合材料與方法，既能實現(xiàn)植入后的早期穩(wěn)定直至形成骨性融合，又能重建并維持椎間高度和頸椎生理曲度。椎間融合器應運而生，早期Cage為金屬材料制成，由于金屬融合器的碎屑效應、不可吸收，常產(chǎn)生金屬腐蝕、應力遮擋、異物感、金屬結構松脫等并發(fā)癥且影響常規(guī)X線、CT檢查，故已被碳素纖維、PEEK等聚合物材料所取代。頸椎 Cage 與頸前路鋼板合用，穩(wěn)定性及椎間融合率增加，患者在術后早期可下地活動，減少住院日期和并發(fā)癥。本研究提示前路分節(jié)段減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定手術是治療三節(jié)段及以上脊髓型頸椎病的安全有效的手術方式,值得提倡。

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