腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年重癥腦血管病患者的臨床療效評估

李琴福

(青海紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810000)

腦血管病臨床癥狀表現(xiàn)多樣，常見的有昏迷、偏癱等，患者常處于臥床狀態(tài)〔1〕。該疾病高致殘、致死率，患者預后不佳。由于腦組織病變區(qū)域血管意外的危險期后，患者仍有較高的死亡率，特別是對于重癥昏迷患者〔2〕。此時的死因往往不是腦水腫、腦疝等顱內(nèi)原發(fā)病變，而是感染、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂等并發(fā)癥〔3〕。臨床經(jīng)驗顯示營養(yǎng)不良是導致多并發(fā)癥原因之一。由于重癥患者不能或不宜經(jīng)口進食，營養(yǎng)素攝入有限，加之機體處于應激消耗狀態(tài)。本研究分析腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療老年重癥腦血管病患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 前瞻性納入2011年1月至2013年1月在我院接受治療的重癥腦血管病患者85例，平均年齡(71.37±4.28)歲；男性49例，女性36例。腸內(nèi)營養(yǎng)組41例，勻漿膳組44例。兩組患者在性別、年齡分布上差異不顯著(P>0.05)。

1.2入選標準 ①依據(jù)臨床表現(xiàn)、CT等檢查明確診斷為腦血管病，包括：腦出血、腦梗死。②既往無腦血管疾病史。③入院時無合并嚴重肝腎功能障礙和營養(yǎng)不良。④患者或家屬簽署知情同意書。排除入院時合并有重要臟器功能不全和有可能混淆研究結(jié)果或者存在其他額外風險的病史。

1.3治療方法及相關(guān)定義 除針對患者原發(fā)病的治療外，進行營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)組：入院后48 h內(nèi)置入鼻胃管，緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)懸液(整蛋白)，觀察滴注過程中患者有無不良反應，包括：呃逆、嘔吐。如耐受良好，逐漸將劑量增至每日2 000～2 500 kCal。勻漿膳食組：置胃管后，每3～4 h使用注射器灌入流質(zhì)食物(蔬菜汁、牛奶、蛋白粉、米湯等)，依據(jù)患者耐受情況將劑量調(diào)整至每日約2 000～2 500 kcal。重癥腦血管病定義：CT證實腦出血或腦梗死，患者處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分。

1.4觀察及評價指標 治療后4 w，比較兩組患者營養(yǎng)學指標，包括血液學指標(白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯)，人體測量學指標(體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、上臂肌圍及三頭肌皮褶厚度)；比較兩組患者免疫指標，包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白、CD4/CD8、NK細胞；比較兩組患者住院期間感染性并發(fā)癥，包括：泌尿系感染、肺部感染、軟組織感染；比較兩組患者住院期間代謝性并發(fā)癥，包括高血糖(3次血糖檢查異常)、低鉀血癥(3次檢查血鉀<3.5 mmol/L)、高鉀血癥(3次檢查血鉀≥5.5 mmol/L)、低鈉血癥(3次檢查血鈉<135 mmol/L)及高鈉血癥(3次檢查血鈉≥145 mmol/L)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者營養(yǎng)學指標的比較 兩組患者入院時相關(guān)指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后4 w，兩組患者血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P=0.265)；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者血膽固醇、甘油三酯、白蛋白、前白蛋白顯著高于勻漿膳組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者血液營養(yǎng)學指標的比較

2.2兩組患者人體測量營養(yǎng)學指標的比較。兩組患者入院時相關(guān)指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療4 w后，兩組患者上臂圍差異無統(tǒng)計學意義(P=0.706)；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度顯著高于勻漿膳組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者入院時營養(yǎng)學指標的比較

2.3兩組患者免疫學指標的比較 治療前兩組患者入院時相關(guān)指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療4 w后，兩組患者NK細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.578)；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、C-反應蛋白水平顯著低于勻漿膳組(P<0.01)；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者CD4/CD8顯著高于勻漿膳組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后14 d時免疫學指標的變化

2.4兩組患者住院期間感染并發(fā)癥的比較 住院期間腸內(nèi)營養(yǎng)組患者發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、軟組織感染者分別為0、3、1例，顯著低于勻漿膳組(分別為4、11、3例，χ2=4.262，P=0.039)。

2.5兩組患者住院期間代謝性并發(fā)癥的比較 住院期間腸內(nèi)營養(yǎng)組患者高血糖、低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥發(fā)生者分別為1、2、2、2、0例，顯著低于勻漿膳組(6、3、1、7、1例，χ2=5.655，P=0.017)。

3 討 論

雖然腦組織的損傷是不可逆轉(zhuǎn)的，但如果患者能夠渡過腦血管意外的危險期，避免致命并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕，患者則有希望存活下來，在后期的高壓氧等治療下，儲備狀態(tài)的腦細胞可能會發(fā)揮一定代償作用。這種情況下患者可能會恢復意識，但多數(shù)渡過危險期的患者因為各種并發(fā)癥而死亡〔5〕。其中極度營養(yǎng)不良導致的免疫功能低下、水電解質(zhì)及代謝紊亂加劇了并發(fā)癥的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是一種營養(yǎng)素配比均衡、全面的營養(yǎng)類藥品〔6〕。其基本不需要物理消化而能直接吸收，在給患者提供足夠營養(yǎng)的情況下，不加重內(nèi)臟器官的負擔〔7〕。因而，臨床營養(yǎng)支持的原則為“當腸道有功能時，使用它”〔8〕。與普通勻漿膳相比較，其具有營養(yǎng)素均衡、成分明確、劑量容易控制及易消化等優(yōu)點。而勻漿膳則因為不可控因素過多而不具備穩(wěn)定的療效。白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及C-反應蛋白的平衡反映患者機體免疫過度亢進的免疫反應得到了控制，而CD4/CD8的比例高則反映患者抗感染能力增強。腸內(nèi)營養(yǎng)支持維護了患者的免疫狀況，維持了免疫平衡，使患者抗感染能力增強。血糖的穩(wěn)定對于重癥患者的全身狀況具有很大的影響〔9，10〕。說明腸內(nèi)營養(yǎng)素的均衡配比，易吸收等特點，在維護患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)上具有一定優(yōu)勢。

4 參考文獻

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8丁 盛，蔣 利，張渝華，等.腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液在食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用〔J〕.中華胃腸外科雜志，2012;15(5):520-1.

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