微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術的臨床應用

劉于威

(開封市中心醫院心胸外科，河南 開封 475000)

先天性心臟病的治療方法一般采取外科手術，在長期的發展過程中，手術方法和手術技術都已經積累了足夠的經驗并在繼續發展〔1，2〕。為了研究和對比微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術和體外循環下房間隔缺損修補術臨床效果，筆者回顧性總結2010年10月至2012年12月在我院施行兩種手術的60例患者的資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇在我院施行微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術的患者30例為微創組。其中男12例，女18例；年齡60～78歲，平均(70.1±8.5)歲；房間隔缺損的直徑為12.1～38.5 mm；屬于下腔型房缺損患者11例；按照超聲心動圖大血管短軸的切面肺靜脈側房缺損大小分類：不缺損6例，缺損直徑0～5 mm 10例；按照食管超聲心房兩腔切面的上腔靜脈側房缺口大小分類：缺口直徑0～3 mm 5例，房間隔缺損合并膨出瘤的患者9例，雙孔房缺患者5例。選擇在我院施行體外循環下房間隔缺損修補術患者30例為體外循環組，平均年齡及性別比例等與微創組患者無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術具體方法：患者手術前常規全麻處理并予以氣管插管，取仰臥位，手術切口為第四肋間胸骨旁邊的2.5 cm左右處，在膈神經的前面3 cm左右處切開心包并懸吊處理，以充分暴露心房。此時以靜脈給藥方式給予肝素鈉(劑量為1 mg/kg)，ACT時間>250 s，然后在患者右心房外側壁(距離房室溝約1 cm左右處)進行“雙荷包”縫合(直徑以8 mm左右為準)處理；通過縫合處的中央位置穿刺右心房，并在食道超聲的引導下將導管外鞘送入左心房；繼而將房缺封堵器送入導管內鞘，經推送導管外鞘進入左心房；在推出患者左心房一側的閉合傘后，回撤推送導管至右心房一側，然后推出右心房一側的閉合傘，反復推拉閉合器，直至食道超聲影像學顯示無血液穿隔分流現象為止；達到目標后釋放閉合器，退出導管，最后縫合處理(胸壁表面的手術切口需嚴密縫合)。微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術手術開口部位表觀圖和解剖學圖解見圖1。體外循環下房間隔缺損修補術手術具體方法按照常規手術方法進行。

1.3觀察指標 平均手術時間、術后ICU的平均停留時間、術后平均住院時間、術后2 d內無顯著性疼痛患者的比例以及兩組患者術后并發癥情況，以此評價和比較兩種手術方法的臨床有效性。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2或t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術后不良反應發生情況 微創組術后心律失常1例(3.3%)，進行二次開胸止血者1例(3.3%)。無死亡、術后感染患者；體外循環組術后心律失常8例(23.3%)，進行二次開胸止血者1例(3.3%)，術后感染3例(10.0%)，死亡1例(3.3%)，兩組療效具有顯著性差異(P<0.05)。

2.2兩組患者在手術中其他情況的比較 見表1。

表1 兩組患者療效結果比較表

圖1 術中切口表觀圖解(左圖)與解剖學圖解(右圖)

3 討 論

本研究結果說明對心臟類疾病患者施行封堵手術在減少術后并發癥方面的臨床特點明顯優于傳統的開胸手術。另外表明微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術對患者造成的創傷小于體外循環下房間隔缺損修補術。

經過長期的手術實踐，筆者有以下心得體會：首先是在微創經胸壁非體外循環房間隔缺損封堵術手術實施前對患者進行全身麻醉時應該注意：(1)一般情況下沒有必要留置中心靜脈導管，如果麻醉確實需要留置時，該導管不能進入右心房，防止影響封堵手術操作；(2)可以選擇采用短效的肌肉松弛劑，以便于手術之后盡早在重癥監護病房內拔出氣管的插管；(3)如果在手術中發現患者有心動過緩的現象，可以加用東莨菪堿進行靜脈注射給藥，這種情況下應該慎用異丙腎上腺素〔3〕。其次是在手術的術后處理方面應該注意：(1)手術結束后在患者病情允許的情況下盡快除去患者的氣管插管；(2)患者在術后7～10 h應該進行胸部正位的X線影像學檢查(以此觀察患者有無氣胸或者胸腔積血的現象)；(3)患者手術3 d后對心臟進行B超影像學檢查，以了解加裝的手術封堵器的工作狀態；(4)建議在手術1 d后服用阿司匹林，服藥劑量根據患者體重計算(2 mg/kg)，服用1次/d，連續服藥3個月，3個月后來醫院進行胸部的X線影像學和B超影像學檢查〔4〕。

4 參考文獻

1郭清奎,呂志前,成少飛，等.非體外循環經胸壁微創封堵術治療簡單先天性心臟病〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2012；28(3):141-5.

2Wu J，Luo YZ，Yang X，etal.Transthoracic off-pump closure of atrial septal defect of minimally Invasive clinical application〔J〕.Minimal Invasive Med，2012；7(5):502-3.

3祁長敏,高 虹.房間隔缺損三種治療方法的比較研究〔C〕.北京：中華護理學會護理管理創新研討會論文集，2009:555-7.

4吉鳳慶,汪 勤.2例微創經胸非體外循環房間隔缺損封堵術患者的護理〔J〕.護理學雜志,2008；23(2):72-3.