藥物洗脫支架與金屬裸支架聯合氯吡格雷治療冠心病遠期療效對比

謝 陽 吳 強 鄺鴻生 許百潔 林宇鵬 吳 敏

(揭陽市人民醫院心內科，廣東 揭陽 522000)

已經有研究表明經皮冠脈內球囊成形術及支架植入術已成為治療冠心病的首選治療手段〔1〕。但是通常經皮冠脈內介入(PCI)術后出現再狹窄問題同時也嚴重影響療效，而藥物洗脫支架(DES)的出現解決了術后平滑肌細胞增殖、新生內膜過度增生、血管壁彈性回縮等原因形成的管壁再狹窄〔2〕。氯吡格雷是臨床常用的抗血小板類藥物〔3〕。本研究通過以DES聯合氯吡格雷治療冠心病，觀察氯吡格雷維持治療1、2年在冠心病患者中的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月至2012年12月在我院住院治療接受PCI的冠心病患者120例，男76例，女44例，年齡45～80〔平均(62.1±7.8)〕歲。排除2個月內有嚴重腎、肝損傷、炎癥、凝血與纖溶障礙、出血或輸血史，排除近期應用非甾體類抗炎藥物、糖皮質激素史以及其他各種慢性、惡性疾病。所有病例心功能NY-HA分級Ⅱ～Ⅳ級，均符Framingham心力衰竭診斷標準〔4〕；左室射血分數(LVEF)≤40%；所有入選患者及家屬均同意并簽署知情同意書。隨機分為對照組和觀察組。觀察組61例，男41例，女20例；年齡46～78〔平均(60.1±10.7)〕歲；對照組59例，男41例，女18例；年齡45～80〔平均(61.9±9.8)〕歲；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組采用金屬裸支架(BMS)治療聯合氯吡格雷治療，而觀察組采用藥物洗脫支架(DES)聯合氯吡格雷治療，藥物洗脫支架選用Excel(中國吉威公司)；金屬裸支架選用Driver(美國美敦力公司)〔5〕。由經驗豐富的心血管專科醫師按照標準放入冠狀動脈內支架術，植入支架指征：冠狀動脈管徑減少大于70%，植入支架長度要求完全覆蓋損傷和病變的部位，支架手術成功指征為心肌梗死溶栓試驗(TIMI) 血流3級，殘余狹窄小于10%。所有患者術前3 d開始口服阿司匹林，劑量為0.1 g/d，氯吡格雷首劑另為300 mg，第2天開以始75 mg/d連續服用2年。

1.3測定指標 比較兩組患者治療前，治療后1、2年的血脂、C-反應蛋白(CRP)、血液流變學指標以及心功能指標的變化。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后血脂、CRP的變化 與治療前比較，兩組患者血脂、CRP各項指標明顯改善(P<0.05)；與對照組比較，觀察組血脂、CRP各項指標明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂、血液流變學指標、CRP及心功能指標的變化

2.2兩組患者治療前后血液流變學指標的變化 與治療前比較，兩組患者治療后血液流變指標顯著優于治療前(P<0.05)，與對照組比較，治療組治療后血液流變指標明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者治療前后心功能指標的變化 與治療前比較，兩組患者治療后心功能指標顯著優于治療前(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療后心功能指標明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

3 討 論

冠心病的支架治療一般經歷三個階段，經皮冠狀動脈血管成形術(PTCA)、BMS植入術以及DES植入術〔6〕。大量臨床研究結果表明〔7，8〕，DES能顯著降低介入治療后嚴重心臟不良事件(MACE)，包括非致命性心肌梗死、死亡和靶血管再次血運重建的發生率，且對于復雜病變患者具有同樣的療效〔9〕，其主要是可以降低再狹窄發生率，降低術后晚期管腔丟失以及靶血管再次血運重建率〔10〕。冠心病患者通常具有明顯血液黏滯度的異常，并且隨病情的程度而呈現不同程度的變化〔11〕。

本研究結果說明DES聯合長期應用氯吡格雷對冠心病具有較好的療效，對血液黏稠度、血脂的調節以及心功能的恢復具有恢復效果。而且經過2年的隨訪，可以看出遠期觀察療效良好。氯吡格雷又稱波立維，是一種血小板聚集抑制劑和ADP受體拮抗劑。促使血小板受體與選擇性抑制ADP結合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合，氯吡格雷主要由一種藥物前體，通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再經過水解形成活性代謝物。氧化作用主要由細胞色素P450同工酶3A4和2B6調節，1A1、1A2和2C19也有一定的調節作用。體外分離這種活性代謝物顯示它可迅速不可逆的與血小板受體結合，從而抑制血小板聚集，降低血小板的聚集性，影響血液流變學指標，改善血液流動〔12〕，進而恢復心臟功能。已有研究表明，支架內血栓發生的最重要影響因素過早停用抗血小板藥物，本研究可以看出氯吡格雷治療可能部分通過影響再狹窄進程的機制而提高長期療效。

綜上，只要嚴格掌握適應證，DES植入聯合氯吡格雷維持治療2年，患者遠期療效好，對臨床治療具有一定指導意義。

4 參考文獻

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