血小板微粒對急性冠脈綜合征患者危險程度及對疾病預后的預測作用

楊婉花 石 斌 劉長芳 葉冬英 張宏澤 劉鴻翔 歐陽平

(上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院，上海 201600)

循證醫學提示急性冠脈綜合征(ACS)的發病與易損斑塊有關，而易損斑塊的形成與血小板的活化有著十分密切的關系。炎癥及免疫反應的激活導致斑塊的不穩定，繼而引起血小板的活化形成血栓是本病的發病基礎〔1〕。正是基于此點，目前已有大量證據表明抗血小板治療可改善ACS患者的預后。因此如何準確評估ACS患者的血小板活化狀態是相當重要的。本文探討血小板微粒(PMP)的變化對老年ACS患者危險程度及對疾病預后的預測作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2008年1月至2011年8月收治入院的ACS患者60例，所有患者均符合ACC/AHA2007年ACS的診療指南的診斷標準。其中，男42例，女18例，年齡56～72歲，平均年齡61.27歲。患者入院后均行常規檢查，排除急慢性感染、炎癥性疾病、肝腎功能不全及腫瘤患者、非正常進食者等。60例患者中ST段抬高型心梗(STEAMI)20例，非ST段抬高型心梗(NSTEAMI)20例，不穩定心絞痛(UA)20例，另選擇我院同期健康體檢者20例為對照組。所有入選者在年齡、性別、吸煙、血脂、飲食情況、肝腎功能及高血壓、糖尿病患病率等方面均無統計學差異。見表1。

表1 ACS患者及正常對照組的基本資料比較

1.3納入標準 ①患者均符合臨床診斷標準；②年齡均>55歲；③患者病情穩定，意識清楚，能夠配合采集臨床資料；④患者及家屬均知情同意。

1.4排除標準 ①伴有嚴重肝、腎疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤或其他臟器衰竭者；②伴有嚴重感染性疾病、活動性消化性潰瘍者；③近半個月服用阿司匹林及鈣通道阻滯劑者；④過敏體質者；⑤精神疾病者、其實不清或不配合研究者。

1.5治療方法 ACS患者入院后都即刻口服300 mg阿司匹林并口服300 mg氯吡格雷負荷量，1 w內ACS患者均同時服用氯吡格雷。行支架術的患者繼續服用氯吡格雷酌情應用9～12個月或以上，未行支架術的患者服用1 w后可酌情繼續應用氯吡格雷。

1.6觀察指標 收集ACS的基線資料，包括年齡、性別、腎功能、血糖、血脂、有無高血壓史。根據GRACE評分法將ACS組60例患者分為高危組(GRACE評分≥140分)34例、低中危組(GRACE評分<140分)26例，檢測兩組患者PMP CD62P、PAC-1和CD40L的水平，并觀察兩組的住院期間的心律失常發生率，住院心衰發生率、28 d死亡率，并繼續隨訪24個月的再次心梗、1年死亡率情況。分析血小板微粒值的高低與疾病預后的相關性。

1.7主要試劑和儀器 異硫氰酸熒光素標記的抗活化GPⅡb/Ⅲa復合物的單克隆抗體(PAC-1 FITC)。藻紅素標記的抗P-選擇素單抗 (CD62P PE)。采用FACSort流式細胞儀進行據獲取，以上均為美國Becton-Dickson公司產品。

1.8實驗方法 PAC-1、CD62P和CD40L表達的測定采用流式細胞術三色熒光分析方法〔2〕。

2 結 果

2.1ACS患者血小板表達CD62P、PAC-1和CD40L的水平 ACS3組患者CD62P、PAC-1和CD40L的水平與對照組比較差異顯著(P<0.01，P<0.05)；UA組、NSTEAIM組CD62P、PAC-1和CD40L的水平明顯低于STEAIM組(P<0.05)。見表2。

2.2病情危險程度、預后與血小板微粒的關系 根據GRACE評分法將ACS組60例患者分為高危組(GRACE評分≥140分)34例、低中危組(GRACE評分<140分)26例，低中危組患者CD62P、PAC-1和CD40L的水平明顯低于高危組(P<0.05)，見表3。低中危組患者心律失常發生率、住院心衰發生率、28 d的死亡率明顯低于高危組患者(23.08%、9.23%、7.69% vs 61.76%、41.18%、26.47%，P<0.05)；繼續隨訪24個月后低中危組患者再次心梗率、1年死亡率明顯低于高危組患者(7.69%、30.77% vs 23.53%、58.82%，P<0.05)；說明CD62P、PAC-1和CD40L的水平可以預測ACS患者的危險程度和預后。

表2 各組患者血小板表達CD62P、PAC-1和CD40L的水平

表3 不同病情程度與PMP的關系

3 討 論

ACS的形成與血小板的活化有著十分密切的關系。PMP是血小板在活化過程中釋放的一種超微膜性囊泡，不能用包括血小板計數儀在內的常規檢測血小板的方法來檢測。靜息血小板群體的PMP含量不超過3%，當血小板受凝血酶、組胺、腫瘤壞死因子(TNF)或氧自由基等介導而活化時，PMP明顯增多從而進一步促進血小板活化及血栓的形成。因此在病理條件下，PMP可作為血小板活化的有效指標。血小板微粒膜攜帶活化血小板膜上的標記物(如P-選擇素、PAC-1等)，它們具有很強的促凝活性〔3〕。在血小板活化狀態下P-選擇素及PAC-1在這些細胞表面表達。它們具有黏附分子活性，參與介導活化內皮細胞或血小板與中性粒細胞的黏附〔4，5〕。因此，P-選擇素可作為測定血小板和內皮細胞活化的分子標志物。P-選擇素濃度的高低同樣代表著血小板活化的程度〔6，7〕。

檢測反映血小板活化狀態的分子標志物血小板微粒-P-選擇素，對于易損斑塊的預測、早期識別本病有重要的意義〔8〕。在既往的臨床研究顯示，ACS患者的PMP水平明顯高于正常人群；在AMI而實施PTCA患者的血小板功能進行研究中，發現PTCA術后不久，因為PMP形成，導致血小板活性增高。此外，有證據顯示PMP參與動脈粥樣硬化、血管再阻塞和影響血管平滑肌的增生〔9〕。本研究PMP的變化可以預測老年ACS患者危險程度及對疾病預后，通過PMP和ACS的關系的研究，臨床隨訪，兩者之間存在著正相關，亦即隨著UA發展為NSTEAMI最終為STEAMI，PMP值各組之間亦有顯著差異。最終PMP的活化程度越高，ACS的并發癥也多，最終的心衰、心律失常、再次心梗、死亡率亦有顯著的差異。綜上，我們認為通過對PMP的檢測從而評估血小板活化程度對于ACS患者的預后判斷有積極的指導意義。

4 參考文獻

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