中老年糖尿病眼底病變患者白內障術后的黃斑水腫和視力

李 巖 齊朋承 劉 佳

(北京大學人民醫院眼科，北京 102202)

糖尿病(DM)是臨床常見的一種內分泌代謝紊亂疾病，可誘發多種并發癥，DM性視網膜病是較為常見的一種，是DM性微血管病變中最重要的一種表現，可造成眼底發生特異性改變〔1〕。手術治療是DM眼底病變的首選方案，白內障囊外摘除術和人工晶體植入術是常用的治療方法，但是對中老年患者視力改善情況尚存在較大分歧〔2，3〕。本文旨在探討中老年DM眼底病變患者白內障術后的黃斑水腫情況和視力改變情況。

1 資料與方法

1.1資料 選擇本院2010年10月至2012年12月診治的中老年DM眼底病變的白內障患者71例(患眼74只)為觀察組，年齡58～71〔平均(64.9±5.7)〕歲，DM病程為10個月～29年，平均(5.9±1.3)個月，其中男39例，女32例?；佳畚恢米笱?3只，右眼31只?；颊呖崭寡歉哂?.1 mmol/L，餐后2 h血糖高于7.8 mmol/L，本院同期診治的非DM中老年眼底病變的白內障患者69例(患眼73只)為對照組，年齡59～72〔平均(65.3±4.1)〕歲，其中男38例，女31例。患眼位置左眼41只，右眼32只。兩組患者均符合眼底病變、白內障的臨床診斷標準，均排除黃斑水腫病史和視網膜激光治療史的患者，同時排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、精神疾病、腫瘤疾病、血液病的患者。兩組患者年齡、性別、患眼位置差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究患者知情同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2方法 患者均行白內障囊外摘除術和人工晶體植入術治療，由同一主刀組醫生完成手術，術后給予患者5 g/L潑尼松龍滴眼液對術眼進行治療，3次/d，聯用1 g/L雙氯芬酸鈉滴眼液對術眼進行治療，3次/d，滴眼3 w以上。使用三諾血糖儀檢測患者空腹血糖和餐后2 h血糖。治療前檢測患者的裸眼視力，治療1、6 w、6個月時檢測患者的矯正視力。使用紅光眼底照相系統對患者的眼底進行拍照分析。

1.3觀察指標 本次研究中患者的觀察指標如下：血糖水平(空腹血糖、餐后2 h血糖)、視力改變情況(治療前裸眼視力、治療1、6 w、6個月矯正視力)、術后滲漏情況(囊性水腫型、彌漫性、局限性滲漏、彌漫性+局限性滲漏、無滲漏)、黃斑水腫情況、并發癥情況(切口愈合不良、前房出血、角膜水腫、虹膜后粘連)。

1.4評定標準 本次研究中患者白內障術后滲漏情況的評定標準：(1)囊性水腫型滲漏?；佳郯橛悬S斑彌漫性水腫，也可單獨發生，在黃斑區域內生成花瓣狀或者蜂房樣熒光素滲漏。(2)彌漫性滲漏。熒光素滲漏主要來源于脈絡膜或視網膜的毛細血管，在黃斑區域內生成廣泛的熒光素滲漏，可占領整個黃斑區。(3)局限性滲漏。熒光素滲漏主要來源于黃斑區某個或成簇的微血管瘤，也可來源于一小段擴張的毛細血管，滲漏僅占據黃斑區局部。

2 結 果

2.1兩組患者的血糖水平比較 觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的血糖水平比較

2.2兩組患者治療前后的視力改變情況比較 對照組在治療1、6 w、6個月時矯正視力均明顯好于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的視力改變情況比較〔n(%)〕

2.3兩組患者白內障術后滲漏情況比較 對照組白內障術后滲漏情況明顯好于觀察組，其中囊性水腫型滲漏15例(20.5)vs 8例(10.8%)，無滲漏58例(79.5%)vs 17例(23.0%)，對照組彌漫性、局限性，彌漫性+局限性滲漏均為0，而觀察組分別為10例(13.5%)，16例(21.6%)，23例(31.3%)(P<0.05)。

2.4兩組患者的黃斑水腫情況比較 治療后，觀察組黃斑中心凹厚度明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后黃斑中心凹厚度比較

2.5兩組患者的并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率(14.9%，11例)明顯高于對照組(4.1%，3例)(P<0.05)。其中切口愈合不良2例(2.7%)vs 1例(1.4%)，前房出血1例(1.4%)vs 0例，角膜水腫6例(8.1%)vs 2例(2.7%)，虹膜后粘連2例(2.7%)vs 1例。

3 討 論

DM眼底病是糖尿病的一種嚴重并發癥，在病變進展過程中，可誘發白內障等嚴重并發癥的發生，可造成患者失明。目前臨床的首選治療方案為手術治療，常用的手術方法為白內障囊外摘除術和人工晶體植入術，術后患者的視力可以得到顯著改善，可明顯改善患者的預后，但術后可造成患眼出現黃斑水腫等病癥而惡化患眼病情〔4〕。本研究結果說明DM會對患者的手術治療效果造成影響，會明顯影響到患者術眼的視力恢復。對照組患者白內障術后滲漏情況明顯好于觀察組，說明糖尿病患者術后還會增加滲漏的發生風險，不利于術后的早日康復，會影響到患者的治療效果而影響患者的預后。

黃斑囊樣水腫多為視網膜毛細血管發生滲漏而造成，正常情況下，機體視網膜的毛細血管內是緊密相連的，可有效阻止血管內大分子物質向血管外滲漏，而DM患者視網膜的毛細血管的緊密結構發生了病理改變，遭到了破壞，使得血管內大分子物質向血管外滲漏，大量的液體積聚在視網膜的神經上皮顆粒層或外叢狀層中的細胞外間隙，容易造成視網膜水腫的發生，且該病變主要發生于黃斑區，由于眼部黃斑區Henle纖維是放射狀排列的，會大量聚集于患眼黃斑區的視網膜外叢狀層中，會形成一種多囊狀形態，稱之為黃斑水腫。發生黃斑水腫后患眼的視力會受到明顯的影響，出現顯著的進行性下降，同時可出現睫狀充血、視乳頭水腫等病癥的發生，個別患者可出現持續性的黃斑水腫，會造成機體光感受器損傷與黃斑退變，最終造成機體視力的永久性損傷。本研究說明DM患者的視網膜發生了更為嚴重的病理改變，使得術后視力恢復受到了明顯的影響，同時DM還造成了機體黃斑區域的病理改變更為嚴重，明顯惡化了患者病情，使得黃斑水腫的發生概率明顯增加，且病理改變的程度更為嚴重。

本研究結果還說明DM患者存在多種并發癥的爆發風險，術后可引發切口愈合不良、前房出血、角膜水腫、虹膜后粘連等多種并發癥的發生，會嚴重威脅到患者術后恢復，影響患者的視力狀況，進而影響到患者的預后。術后給予患者5 g/L潑尼松龍滴眼液和1 g/L雙氯芬酸鈉滴眼液進行治療，可在一定程度上緩解患者發生感染，切口不愈合等并發癥的患病風險，有助于改善患者的預后，可加速患者的術后患眼恢復。通過紅光眼底照相系統對患者的眼底進行拍照分析，不會對患者造成有創傷害，還可良好的分析患者的病情，可為患者后續的治療提供有效科學依據，具有重要的臨床價值。

綜上，老年DM眼底病變患者白內障術后容易發生黃斑水腫等嚴重病癥，會明顯影響到患者的術后恢復狀況。

4 參考文獻

1Ringholm L,Vestgaard M,Laugesen CS,etal.Pregnancy-induced increase in circulating IGF-I is associated with progression of diabetic retinopathy in women with type 1 diabetes〔J〕.Growth Horm IGF Res,2011;21(1):25-30.

2Acar BT,Buttanri IB,Serim MS,etal.Corneal endothelial cell loss in post-penetrating keratoplasty patients after cataract surgery: phacoemulsification versus planned extracapsular cataract extraction〔J〕.J Cataract Refract Surg,2011;37(8):1512-6.

3李成鋼.扭動模式與往復模式應用于白內障超聲乳化臨床對比研究〔J〕.北華大學學報(自然科學版),2013;14(1):50-3.

4Liu YS,Shen WD,Yang CM.Sequential posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide with macular grid/focal photocoagulation for clinically significant diabetic macular edema〔J〕.Taiwan J Ophthalmol,2012;2(4):131-5.