動(dòng)眼神經(jīng)麻痹58例

于 楊 王利平 南光賢

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林 長春 130033)

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是神經(jīng)內(nèi)科及眼科常見疾病，其病因復(fù)雜，明確診斷有一定的難度。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選58例患者，其中男41例(70.7%)，女17例(29.3%)；年齡14～81〔平均(58 ±15)〕歲；平均病程14～21 d。排除神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、先天性疾病。

1.2臨床資料 所有患者均有不同程度復(fù)視和(或)上瞼下垂。既往有糖尿病(DM)病史21例，高血壓病史18例，上呼吸道感染病史5例，腦卒中病史1例，外傷史1例。表現(xiàn)為單純眼外肌麻痹者38例，合并有眼內(nèi)肌麻痹者20例。

1.3影像學(xué)檢查 入院后所有患者均行頭部CT及MRI檢查，11例患者行頭顱CTA檢查，16例患者行經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影檢查，2例患者行眼眶CT檢查。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后所有患者常規(guī)行肝功、腎功、血糖、血脂、血常規(guī)等常規(guī)生化檢查。對(duì)高度懷疑腦干腦炎及結(jié)核性腦膜炎者行腰椎穿刺檢查，3例示壓力增高、蛋白及細(xì)胞數(shù)增高，1例未見異常。血糖升高達(dá)DM診斷者21例，尿糖陽性12例。細(xì)胞學(xué)檢查1例，病理結(jié)果提示鼻咽癌。

1.5結(jié)果 本文中DM 18例(31.0%)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤13例(22.4%);腦干梗死12例(20.7%)；結(jié)核性腦膜炎2例(3.4%)；腦干腦炎2例(3.4%)；痛性眼肌麻痹1例(1.7%)；腦橋海綿狀血管瘤1例(1.7%)；鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移1例(1.7%)；病因不明8例(13.8%)。病因與年齡分布見表1。

表1 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因與年齡分布(n)

2 討 論

動(dòng)眼神經(jīng)由中腦動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)出，由運(yùn)動(dòng)纖維和副交感神經(jīng)纖維組成。運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)出后穿過紅核和黑質(zhì)，由大腦腳間窩穿出，在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間穿過，向前與后交通動(dòng)脈伴行，經(jīng)過蝶鞍兩側(cè)海綿竇達(dá)眶上裂入眶。其副交感纖維發(fā)出后，伴行于運(yùn)動(dòng)纖維外周，節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌〔1〕。動(dòng)眼神經(jīng)走行中任何部位受損，均可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

2.1DM性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 DM性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占本組病例的31.0%，為首要病因。目前認(rèn)為代謝異常和非特異性炎癥是DM性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的主要發(fā)病機(jī)制〔2〕。其營養(yǎng)神經(jīng)的微血管病變繼發(fā)缺血、缺氧發(fā)揮主要作用。DM性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者多為眼外肌麻痹，其瞳孔對(duì)光反射多正常。機(jī)制在于縮瞳纖維走行于動(dòng)眼神經(jīng)上方外周部，有豐富的血管吻合支，對(duì)DM所致微血管缺血有較好的耐受性。當(dāng)出現(xiàn)血管閉塞時(shí)，主要累及動(dòng)眼神經(jīng)中央部。因此，大多數(shù)患者瞳孔正常。而在動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹早起大部分患者即可出現(xiàn)瞳孔散大，具有鑒別意義。但有文獻(xiàn)認(rèn)為DM性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可表現(xiàn)為中度瞳孔散大，不能單純以瞳孔受累作為鑒別診斷依據(jù)〔3〕。治療上由DM所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者預(yù)后良好，在急性期皮下注射胰島素積極控制血糖的基礎(chǔ)上，給予少量激素控制非特異性炎癥均可獲得良好療效。

2.2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占本組患者的22.4%，是第2位常見病因。由于動(dòng)眼神經(jīng)與后交通動(dòng)脈的走行關(guān)系，以后交通動(dòng)脈瘤所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最為常見。毛俊峰等〔4〕認(rèn)為動(dòng)脈瘤的大小、瘤頂指向是后交通動(dòng)脈瘤患者發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。瘤頂指向后、下方更易致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。由于動(dòng)脈瘤體對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的直接壓迫或出血對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)刺激及粘連，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者多有瞳孔散大固定。當(dāng)青年患者出現(xiàn)單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴有不同程度頭痛時(shí)，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。對(duì)此類患者積極行全腦血管造影。動(dòng)脈瘤介入栓塞治療與動(dòng)脈瘤開顱夾閉對(duì)于改善動(dòng)眼神經(jīng)麻痹無顯著差異〔5〕。對(duì)于部分高度懷疑動(dòng)脈瘤而造影未顯示者可能是由于瘤頸過細(xì)所致造影劑充盈困難，應(yīng)隔期復(fù)查，避免漏診。

2.3腦干腔隙性梗死 動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦背側(cè)，臨近中線，其核群呈長柱狀，分布較為分散，所以腦干缺血性病灶可致動(dòng)眼神經(jīng)分離性眼肌麻痹。本組12例患者行頭部MRI檢查證實(shí)存在腦干急性腔隙性梗死。由于病灶較小，可無傳導(dǎo)束受累表現(xiàn)。

2.4其他 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可見于外傷、海綿竇疾病、眶內(nèi)疾病、腦干炎癥、結(jié)核性腦膜炎等。對(duì)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者除常規(guī)行頭部CT、MRI、DSA等檢查，有時(shí)腰穿是必要的。對(duì)于病因不明的青壯年患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解是否存在上呼吸道或消化道感染病史，結(jié)合腰穿結(jié)果和診斷性激素治療。本組仍有8例患者不明原因，結(jié)合患者年齡及高危因素，考慮其缺血性疾病可能性大，予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療后均有不同程度恢復(fù)?？傮w而言，DM、顱內(nèi)血管瘤、腦干梗死是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的常見三大原因，與報(bào)道所述一致〔6〕。

綜上，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，以DM性最為常見，其次為顱內(nèi)血管瘤及腦干腔隙性梗死。其病因于年齡分布上有一定特點(diǎn)；DM性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見于50～70歲，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見于30～60歲。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和起病方式，有針對(duì)性地進(jìn)行輔助檢查以明確病因，做到早期治療。

3 參考文獻(xiàn)

1吳 江.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：7.

2姚 陽.以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的老年糖尿病26例臨床分析〔J〕.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;(1)：30-2.

3劉妍秀，郝繼龍，魏世輝.誤診為重癥肌無力的糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例〔J〕.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012;16(8)：1522.

4毛俊峰，魏世輝，許雪亮.后交通動(dòng)脈瘤引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床因素分析〔J〕.中國中醫(yī)眼科雜志，2010;20(2)：84-6.

5鄭 匡，程 偉，鐘 鳴，等.后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的預(yù)后影響分析〔J〕.中華外科雜志，2012;50(2)：144-7.

6王 薇.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹46例病因分析〔J〕.中國老年病學(xué)雜志，2011;31(9):1681-2.