老年缺血性腦卒中患者康復治療的時機

馬 晨

(天津市第五中心醫院神經內科，天津 300450)

缺血性腦卒中占腦卒中病人總數的60%～70%〔1〕，主要包括腦血栓形成和腦梗死。其發病的高峰年齡為50～70歲，并且隨年齡的增加，發病風險不斷上升。基底節區(包括丘腦區)腦梗死占到所有缺血性腦卒中的65%～75%〔2〕，往往導致患者單側肢體活動障礙，目前的治療理論認為患者在經過急性期的處理后，后期的康復治療對于患者功能的恢復至關重要〔3〕。

1 對象和方法

1.1一般資料 選取2007年1月至2011年12月我科收治的左側基底節區梗死患者75例，其中男39例，女36例，年齡60～78〔平均(69.3±8.4)歲〕，所有患者均于出現肢體活動障礙6 h內入院，并經過頭CT及MR檢查后確診左側基底節區梗死，梗死灶直徑1～3 cm。至隨訪結束，本組患者未再發生新的梗死。患者臨床表現以頭痛、頭暈為首發癥狀者39例(52.0%)，以惡心、嘔吐為首發癥狀者14例(18.7%)，以突發肢體活動障礙為主要癥狀者22例(29.3%)，發病病程6 h以內。70%以上的患者具有3年以上高血壓病史，25例伴有不同程度的糖尿病，17例伴有高脂血癥，19例伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他心臟疾病。均出現右側肢體功能活動障礙，入院時記錄肢體肌力Ⅰ級28例，Ⅱ級26例，Ⅲ級21例。64例患者出現言語障礙表現，根據Rapin等〔4〕的分級標準，將患者言語障礙分為言語殘疾1級：無任何言語功能或語音清晰度≤10%，不能進行任何言語交流；2級：具有一定的發聲及言語能力，語音清晰度11%～25%；3級：可以進行部分言語交流，語音清晰度26%～45%；4級：能進行簡單會話，但用較長句或長篇表達困難，語音清晰度46%～65%。

1.2分組 患者入院后隨機分為兩組，A組(38例)：入院后1～3 d內即開始進行常規的康復護理，包括①被動運動治療，主要是輔助患者進行患側肢體的被動運動，防止患側肢體肌肉萎縮、改善血液循環、使患者感到舒適、幫助恢復信心和精力；②對患者及家屬進行正規和全面的康復指導，使其能夠按照正確的方式進行康復訓練和自我鍛煉；③進行腦反射、針灸、按摩等的功能治療；④出院后對患者進行隨訪和詢問，指導和督促患者進行進一步的康復鍛煉，對患者家屬進行康復知識的基本普及。B組(37例)：入院后前期藥物治療完成后，7～14 d開始進行康復治療。治療的基本內容與A組相同。見表1。肢體恢復及語言恢復為1級和2級的定義為預后不良，3級和4級定義為預后良好.

表1 兩組患者一般情況對比〔n(%)〕

1.3隨訪 對所有患者進行隨訪6個月，保證患者出院后康復護理及治療的正確、順利實施，觀察患者功能恢復情況，對兩組患者恢復情況進行比較。

2 結 果

A組肢體恢復預后良好29例，預后不良9例；B組預后良好20例，預后不良17例，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。而在語言功能方面A組預后良好22例，預后不良10例；B組預后良好14例，預后不良18例，兩組比較雖然差異沒有統計學意義(P=0.126 7),但是A組仍優于B組。

3 討 論

康復醫學是20世紀中葉出現的新興學科〔5〕，以消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設法改善和提高人的各方面功能的醫學學科，也就是功能障礙的預防、診斷、評估、治療、訓練和處理的醫學學科。有學者〔6〕將康復治療分為3期，Ⅰ期康復治療主要目的是保持現有的功能水平和防止“廢用”的出現，解除患者焦慮，增強康復的信心；Ⅱ期目標則主要是提高患側肢體或者器官的功能，使殘余肢體或者器官逐步發揮出最大的功能代償，使患者獲得心理上的功能恢復，以指導和督促患者進行適度的功能鍛煉，促進功能恢復為主。制定適合患者的個性化康復計劃和運動量；Ⅲ期目標則是在安全的前提下，鞏固前面兩期康復成果，以明顯改善患者肢體和器官功能，提高患者生活質量為主。制定長遠的、因人而異的個性化的康復方案。然而盡管上述分期只是對康復治療的目標進行分期，在具體實施過程中，應該是作為整體進行推進的，不應分割開來、孤立的進行上述步驟。目前缺血性腦卒中后進行康復治療有助于患者功能的恢復已經成為共識，對于康復介入的時機目前卻沒有一致的看法。在心臟康復的患者中，盡早的康復護理干預對于提高患者康復水平具有非常明顯的作用。李鮮〔7〕認為康復護理的時機可選擇在病人病情穩定、生命體征平穩(即傷后48～72 h沒有神經系統進一步損害的征象)，并經確認骨關節愈合良好即可進行，此時機的康復護理干預可使患者獲得最佳的收益。

腦梗死的治療目前主要強調早期治療，并且越來越多的學者意識到康復治療對于患者的預后質量非常重要，目前更多的是關注不同干預措施所取得的康復效果，而對康復時機的選擇關注不多，甚至相當數量的學者〔8〕認為，患者應該在急性期病情穩定后才能給予康復護理和治療，過早的康復護理有可能加重患者病情，而事實上本研究中早期康復護理干預并沒有加重患者病情。另外一個容易忽略的關鍵〔9〕就是病人在住院期間已獲得的知識、行為改變很難延續到出院以后的長期過程，往往患者出院后，因為各種因素制約，而不能將醫院的康復護理繼續延續。

4 參考文獻

1張軍峰,王洪娟,尹 晶,等.缺血性腦卒中危險因素知曉率的流行病學調查〔J〕.河北醫科大學學報,2006；12(5)：444-6.

2陳 娟.干細胞移植在缺血性腦卒中治療中的應用〔J〕.中國組織工程研究，2012；16(19)：304-12.

3黃月喬.康復訓練對缺血性腦卒中患者功能恢復的影響〔J〕.中國老年學雜志，3011；31(20)：3903-4.

4Rapin LA，Dohen M,Loevenbruck H，etal.Hyperintensity of functional networks involving voice-selective cortical regions during silent thought in schizophrenia〔J〕.Psychiatry Res，2012；202(2):110-7.

5Van de Port IG,Valkenet K,Schuurmans M,etal.How to increase activity level in the acute phase after stroke〔J〕.J Clin Nurs，2012；18(22):303-9.

6謝財忠，高 潤，唐軍凱.早期康復對缺血性腦卒中患者足底壓力分布的影響〔J〕.中國康復醫學雜志，2011；26(7)：644-9.

7李 鮮.腦外傷早期康復護理時機的選擇〔J〕.護理研究，2008；34(1)：615-6.

8原天香，周志紅.老年缺血性腦卒中患者生活質量及其影響因素〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(16)：3136-7.

9Yue S,Jiang X,Wong T.Effects of a nurse-led acupressure programme for stroke patients in China〔J〕.J Clin Nurs，2012；8(17)：1029-4.