經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效

周仁實 劉曉云

(陽春市人民醫院骨科，廣東 陽春 529600)

隨著社會人口老齡化的加重，老年人由于骨質疏松在受到輕微外力作用下而產生椎體壓縮性骨折的患者越來越多，嚴重影響老年患者的活動能力以及日常生活質量〔1,2〕。傳統治療多以臥床休息、腰部墊枕、支具固定以及予以藥物止痛等單純保守療法為主，效果不理想；而開放性手術病人往往難以耐受。經皮椎體后凸成形術(PKP)是近幾年臨床新開展的微創技術，既能有效解決骨折所產生的疼痛，又能糾正和改善骨折引起的脊柱畸形，是病人易接受的一種治療方法〔3,4〕。本文就本科室近年來對骨質疏松性椎體壓縮骨折完成PKP治療的效果進行臨床分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 抽選我院2010年2月至2013年月收治的53例(79個)骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，以腰背部疼痛、翻身、行走或者坐立甚至咳嗽時疼痛狀況加重，生活無法完全自理。X線檢查示椎體楔形樣變95個，其中79個椎體采用MRI檢查T1加權像顯示低信號、T2及抑脂像顯示高信號予以確診。本研究有36例患者有明確外傷史(椎體骨折42個，其中35個椎體后壁仍完整，6個骨折累及椎體后壁)。53例患者中，男23例，女30例，年齡62～81歲，35例合并高血壓、冠心病，5例慢性支氣管炎，10例合并有糖尿病。所有患者均經實驗室檢查排除有明顯手術禁忌證者，均能堅持俯臥>30 min，新鮮骨折41例，陳舊骨折12例，累及單椎體40例，多個椎體13例。

1.2方法 患者采用俯臥位，予以局麻后在C型臂X線的透視下進行定位和穿刺，選擇正位透視下左側椎弓根影外環上9～10點或者右側2～3點間為穿刺點，穿刺針需要斜跨椎弓根水平，對于單側穿刺者，需將穿刺針尖端抵至椎體中心最佳，對于雙側者，穿刺針尖最好抵達中心偏穿刺側。成功后，依次對導針以及工作套管進行更換，套管前端>椎體后緣3 mm，采用手動鉆鉆出椎體通道，沿通道置入球囊，然后在透視下予以碘海醇進行球囊擴張，盡可能恢復壓縮椎體高度，當基本恢復壓縮椎體終板，或者是每側造影劑達2～3 ml時即球囊擴張終止，予以5～10 min的壓力維持后抽盡碘海醇，將球囊取出，然后每側透視緩慢注入2～3 ml劑量的骨水泥，注意觀察有無滲漏現象及其滲漏走向，如有滲漏應該立即將骨水泥的注入速度減慢，特別是當發現有向椎管滲漏的跡象時，立即停止，待骨水泥硬化后(5～10 min)拔出注入管，其間可旋轉注入管，使周圍骨水泥與椎體內分離，在管口處裂斷。

1.3療效判定 采用視覺模擬評分法(VAS)判斷疼痛改善及治療效果；通過影像X線片評價傷椎高度丟失情況，骨折椎體高度恢復程度，根據文獻〔5〕進行計算，壓縮骨折椎體高度恢復率=(術前壓縮率-術后壓縮率)/術前壓縮率的百分比，同時計算Cobb角變化，采用Oswestry功能障礙指數卷表(ODI)評價腰椎活動障礙，兩組患者分別于治療前、治療1、8 w后進行療效評定。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，無脊髓、神經損傷，未出現血管栓塞、感染等嚴重并發癥。有9例椎體產生骨水泥滲漏，其中滲漏入椎間盤4例、滲漏至椎體前方2例、至側方1例、滲漏方向沿穿刺通道2例，但均無明顯臨床癥狀。術后腰痛即刻明顯緩解43例，其余10例服用非甾體抗炎藥1 w后逐步緩解。隨訪平均13個月，術后1、8 w患者VAS、Cobb角、ODI指數以及傷椎高度恢復率與術前比較差異顯著(P<0.05)；術后8 w與術后1 w比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 患者術前、術后VAS、Cobb角、ODI指數以及傷椎高度恢復率比較

3 討 論

老年人群大多伴有骨質疏松，在受到輕微的創傷即能誘發椎體壓縮性骨折，有的患者也可無外傷情況下自發產生椎體壓縮性骨折，臨床多伴有局部疼痛，病人活動受限，因此嚴重危害老年患者的日常生活質量。由于傳統開放性手術治療的創傷大，螺釘對老年骨質疏松病人的骨質把持力降低，加之老年病人一般多伴有其他各種基礎疾病，大大增加了手術風險系數，因此，很多老年病人都懼怕傳統開發手術〔6,7〕。

雖然體位復位亦能夠達到改善椎體高度的效果，但PKP技術可以獲得更好壓縮椎體高度恢復結果。PKP是在經皮椎體形成術(PVP)技術基礎上近年來新興發展起來的一種微創技術，其緩解腰痛的機制主要為：(1)注入的骨水泥具有熱反應效應，使得椎體內及周圍神經發生變性甚至壞死，降低或者是消除神經對疼痛敏感性〔8〕；(2)骨水泥具有椎體神經細胞毒性作用，能夠破壞痛覺神經傳導；(3)骨水泥充填能夠機械性加強椎體堅固性，使得椎體內神經末梢由于微動而產生的刺激減少，還能有效防止椎體出現進一步壓縮，緩解微小骨折疼痛；(4)骨水泥充填還有效維持脊柱穩定性以及恢復關節結構序列，松弛周圍痙攣的肌筋膜等，減輕疼痛〔9〕。本研究結果提示，PKP是治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的一種安全、操作簡單、有效的方法，對腰痛緩解效果顯著，其技術是微創可行的。

PKP手術主要引發骨水泥滲漏等并發癥，并發脊髓和神經根穿刺損傷的情況極少。骨水泥發生滲漏方向以椎管內、椎間盤、椎體靜脈叢以及椎旁組織間隙等為主，只要滲漏方向不是椎管內則極少引發不良臨床癥狀〔10,11〕。一旦出現椎管內骨水泥滲漏，應當機立斷，立即予開放手術將滲漏骨水泥取出，否則后果難以想象。本研究通過總結認為，預防PKP手術骨水泥滲漏的措施主要有以下幾方面：(1)必須在透視環境監視下注射，一旦出現滲漏則應小心注射，對于有向椎管內滲漏跡象的病人必須立即停止；(2)把握骨水泥注射時機，以拉絲后期或者是團狀早期效果最佳，避免在稀薄期注射；(3)速度和力度在注射時要合適，不論是壓力過大或者是速度過快均可能會引起骨水泥注射停止后繼續擴散；(4)拔針不能太早，太早會導致未凝固骨水泥順著針道而反流入椎弓根；(5)盡量避免反復穿刺對椎弓根的損傷。

綜上，PKP是治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種微創、安全、有效的方法，能明顯緩解疼痛，恢復稚體高度以及改善后凸畸形，值得臨床推廣。

4 參考文獻

1張 磊,楊惠林,王根林,等.椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的并發癥及預防〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2010；20(12):970-4.

2Klazen CA,Venmans A,de Vris J,etal.Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures：results from vertos 〔J〕.Am J Neuroradiol,2010；31(8):1447-50.

3Movrin I,Vcngust R,Komadina R.Adjacent vertebral fractures after pcrcutaneous vertebral augmentation of osteoporotic vertebral compression fracture ;a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2010；130(9):1157-66.

4黃 浩,王黎明,鄭圣鼐,等.PKP在治療多節段胸腰椎骨質疏松壓縮性骨折方面的應用〔J〕.現代生物醫學進展,2012；12(15):2887-90.

5張 俊,何清義,熊 敏,等.經皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松胸腰椎壓縮骨折的臨床對照觀察〔J〕.重慶醫學,2009；38(3):311-2.

6Fucntcs S,Blondcl B,Metellus P,etal.Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco-lumbar burst fractures〔J〕.Eur Spine J,2010；19(8):1281-7.

7麥蔭文.經皮椎體成形術在骨質疏松性椎體壓縮骨折的應用〔J〕.廣西醫學,2010；32(8):936-7.

8Han S,Wan S,Ning L,etal.Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture;a meta-analysis of randomised and non-randomised controlled trials〔J〕.Int Orthop,2011；35(9):1349-58.

9袁 文，謝 寧.椎體成形術與后凸成形術的臨床應用及相關問題〔J〕.中國骨傷,2010；23(10):726-7.

10趙存賽,陳 建,田進財,等.單側椎弓根外側入路椎體成形術治療〔J〕.寧夏醫科大學學報,2013；35(5):567-70.

11陳惠國,張 喆,梁海萍,等.椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨折中期療效及并發癥的臨床觀察〔J〕.中國骨傷,2010；23(10):743-5.