多學科綜合治療BPH所致膀胱逼尿肌收縮力弱患者的療效

馮連成 王 征 耿進成 馬 淵 謝 軍

(新疆醫科大學第五附屬醫院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830011)

由梗阻等機械性因素造成的膀胱功能受損所導致的癥狀是泌尿系疾病常見的癥狀之一，在老年男性中，引起梗阻最常見的原因是良性前列腺增生(BPH)〔1〕，研究〔2〕表明，膀胱逼尿肌收縮乏力也是BPH患者術后療效不佳的重要原因，約占全部BPH手術的50%，所以術前對逼尿肌功能狀態進行評估，可能對選擇治療方法和手術時機有一定的參考價值，而隨著多學科治療方式的廣泛應用，術后綜合治療(藥物、物理治療)也可能有效提高術后療效，并改善患者生活質量。本研究回顧性比較分析經多學科綜合治療和單純手術治療的BPH患者的術前及術后不同治療時間的膀胱功能及生活狀態情況，以期評估多學科綜合治療方式對BPH所致的膀胱逼尿肌收縮力弱患者的臨床療效，并為這類患者尋找最佳治療手段和手術時機。

1 資料和方法

1.1資料 選擇2010年1月至2013年10月本院泌尿外科收治住院的200例因入院前12～36 h有尿潴留前來就診的患者，根據國際尿控學會(ICS)暫定的壓力-尿流率測定(IPFS)評估逼尿肌收縮功能，并將確認為膀胱逼尿肌收縮力弱的BPH患者分為試驗組110例，給予經尿道前列腺電切術(TURP)并進一步行膀胱逼尿肌物理治療及藥物治療；對照組90例，僅給予單純TURP術治療。所有患者在治療前均行直腸指診檢查、恥骨上前列腺B超、尿流動力學檢查、IPSS及泌尿癥狀困擾(BS)評分等檢查，并臨床診斷為BPH，且在術前予前列腺特異性抗原和術后病理檢查以排除前列腺癌。兩組患者年齡、臨床癥狀、尿流動力學、逼尿肌收縮功能、IPSS及BS評分等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)60～75歲男性患者；(2)入院前12～36 h有尿潴留且有尿頻、夜尿增多和進行性排尿困難等下尿路癥狀者；(3)直腸指診示：前列腺側葉Ⅱ～Ⅲ度增生，質韌，表面無明顯壓痛，中央溝變淺或消失；(4)恥骨上前列腺B超示前列腺增生，且膀胱剩余尿量>60 ml；(5)尿流動力學示最大尿流率(Qmax)<10 ml/s，且膀胱最大逼尿肌壓力(Pdet)<40 cmH2O；(6)均行TURP術，且術后證實為BPH者。排除標準：(1)無完整術前及治療后尿流動力學檢查資料及IPSS等評價者；(2)合并有嚴重心腦血管、神經或內分泌疾病者，以及有前列腺癌、下尿路結石或尿道狹窄者；(3)曾有前列腺或盆腔手術史，術后有尿道狹窄或尿失禁者；(4)2 w內服用α受體拮抗劑或其他影響膀胱尿道功能者；(5)檢查示Pdet正常或增高者。

表1 兩組患者的術前臨床資料比較

1.3治療方法 (1)手術治療：所有患者行TURP術及膀胱造瘺術，且均由手術操作技術熟練的副高職稱以上醫師完成。前列腺切除范圍以前列腺兩側葉達前列腺外科包膜、前列腺遠端達精阜為標準。術后留置18F膀胱造瘺管及22F三腔導尿管；予生理鹽水持續沖洗膀胱且至沖洗液變清為止，約在術后1 w拔除三腔導尿管，并在移除后夾閉膀胱造瘺管，并囑患者自主排尿。患者均不能有效排尿，繼續觀察至逼尿肌有效自主收縮。留置膀胱造瘺管，并根據術后殘余尿量決定是否拔除；(2)僅對試驗組患者行此治療方式。在術后功能逐漸恢復后將BA2008-Ⅳ型中頻治療儀的兩個電極對置或者并置膀胱區，電流頻率4 000～5 000 Hz，強度以患者耐受為上限，并分別采用指數波、等幅波、變指波治療，約20～30 min/次，1次/d，以10次為1個療程，根據患者病情決定療程次數；(3)試驗組患者術后加服α1受體拮抗劑阿呋唑嗪緩釋片2 mg，3次/d，并配合口服維生素E膠丸100 mg，3次/d。

1.4膀胱尿流動力學檢測 應用尿流動力學檢查儀及測壓導管進行檢測。按照ICS推薦的方法〔3〕測定，檢查時要求患者憋尿，先測定剩余尿量，后行膀胱灌注測壓及壓力-流率曲線測定。本研究在術后治療第1、2、3個月分別檢測兩組患者的尿流動力學指標：Qmax、最大膀胱壓力、最大腹腔壓力、膀胱灌注總量(最大膀胱容量)及尿出量，其中Pdet=最大膀胱壓力-最大腹腔壓力，剩余尿量(PVR)=最大膀胱容量-尿出量。

1.5其他指標觀察 對兩組患者術后治療第1、2、3個月進行IPSS和BS評分。IPSS問卷表為患者自我評價問卷表，每個問題分0～5個不同等級的答案，每一等級代表某一癥狀發生的頻率，總分從0～35分；其中0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。而BS評分為0～6分，也是一種等級答案得分方式。

2 結 果

2.1不同治療時間的兩組膀胱尿流動力學比較 與治療前比較，治療1、2、3個月后患者Qmax、Pdet及PVR均有不同程度改善(均P<0.05)，而在手術后的綜合治療中，每一時間點與前一時間比較，各項尿動力學指標也均有明顯改善(均P<0.05)，在所有比較中均未見最大膀胱容量的明顯改善(P>0.05)；而對照組僅在手術治療2個月后逐漸出現不同程度的顯著改善(P<0.05)；尤為重要的是，兩組各項尿動力學指標在同一治療時間點比較均有統計學差異(均P<0.05)。見表2。

2.2不同治療時間的兩組IPSS及BS評分比較 試驗組患者兩項評分在治療前、治療1、2、3個月后比較均有統計學差異(均P<0.05)，而對照組僅在手術治療后2個月出現了評分的明顯改善(P<0.05)，且兩組同一治療時間點比較也有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的膀胱尿流動力學比較

2.3分層分析 為了更好地選擇手術及綜合治療的對象，采用分層分析的方法對不同尿流動力學的多學科綜合治療患者進行3個月后的療效比較分析，以期尋找具有明顯優勢療效的手術時機。但結果未發現具有明顯優勢療效的患者群體，有待進一步大樣本、多項目研究進一步尋求最佳手術時間。見表4。

表3 兩組患者的IPSS及BS評分比較

表4 試驗組患者多學科綜合治療的療效分層分析結果

3 討 論

BPH是引起老年男性排尿障礙的最為常見的良性疾病之一。Wu等〔4〕報道稱BPH的總患病率已達43.68%以上。前列腺增生在組織病理學上要表現為間質和腺體的混合性增生，而解剖功能學則是表現為前列腺增大(BPE)和下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀，以及尿流動力學上的膀胱出口梗阻(BOO)。BPH的發生與年齡增長密切相關，一般最初發生在40歲以后，而到了60歲時，其發病率>50%，80歲時則達88%。相伴引起的排尿困難等癥狀也隨發病率的升高而增加。通常診斷為BPH的患者中，有約一半或以上的患者有中到重度的LUTS。BPH引起的臨床癥狀主要是由前列腺和膀胱之間的相互作用產生，且主要表現為膀胱刺激征和梗阻相關癥狀和梗阻的相關并發癥〔5〕。重要的是，膀胱逼尿肌收縮功能的受損是產生上述BPH癥狀的直接原因。簡單來說，長時間的BPH梗阻可導致膀胱逼尿肌萎縮、變薄或肥厚，引起收縮力逐漸下降，膀胱內出現越來越多的PVR，導致膀胱過度充盈而膀胱容積不斷減小，逼尿肌功能逐漸呈失代償狀態，從而進一步導致膀胱逼尿肌收縮力減弱。目前逐漸發現很多BPH患者的臨床癥狀主要是由逼尿肌功能障礙所致〔6〕。所以，單純針對解除BPH梗阻的TURP等手術治療方式并不能夠有效的解決BPH造成的膀胱逼尿肌功能障礙及其引發的相關術后臨床癥狀。

目前，針對BPH所致的梗阻性膀胱功能受損的治療方式主要有內科治療和物理治療。對于藥物治療方式，現階段應用較多的是α1受體拮抗劑，之前所述的BOO長期發展通常會引起膀胱α1受體變化，而α1受體對膀胱功能具有重要調控作用。近年研究證實，α1受體拮抗劑對BOO引發的膀胱功能障礙具有保護作用，且可能與α1受體拮抗劑能夠降低膀胱出口阻力有關〔7〕。目前多項研究〔8，9〕報道，多沙唑嗪(一種α1受體拮抗劑)可以抑制逼尿肌收縮功能障礙，并可能通過抑制由α1受體上調帶來膀胱收縮功能障礙發揮作用。而作為物理治療方式的一種，電刺激治療為術后或保守治療失敗的膀胱功能障礙者提供了一條較為有效的方法。但因為目前一個標準化的電刺激參數和評價治療效果，以及合適的部位還未確定，所以電刺激治療還有待進一步的探索和改進。近年來有許多學者在研究電刺激的各種設備，其成功率一定會逐步提高。對于BPH所致的膀胱逼尿肌收縮力下降患者，術后綜合治療可能有效進一步改善目前單純前列腺手術的膀胱逼尿肌功能恢復率不高的現狀，還可能有助于提高患者術后療效和臨床預后。

膀胱逼尿肌收縮力弱的主要原因有：長期梗阻，膀胱和逼尿肌不同程度萎縮和纖維化，從而使Pdet下降；再有，逼尿肌逐漸肥厚、萎縮和纖維化，導致逼尿肌僵硬，在膀胱最大容量減少時常伴膀胱壓力下降，膀胱排尿壓小于尿道阻力，從而出現PVR等。本研究結果也與其他報道〔10〕結果一致。且有待進一步大樣本、多項目研究進一步尋求最佳手術時間。

4 參考文獻

1谷欣權，馬慶杰，孔祥波.前列腺增生的現代治療進展〔J〕.中國老年學雜志，2001；21(6)：475-7.

2李慶元，徐祗順，劉 海，等.膀胱逼尿肌功能改變對前列腺增生手術效果的影響〔J〕.山東醫藥，2002；42(11)：7-8.

3Schafer W，Abrams P，Liao L，etal.Good urodynamic practices：uroflowmetry,filling cystometry,and pressure-flow studies〔J〕.Neurourol Urodyn，2002；21(3)：261-74.

4Wu X，Wang Z，Levin RM，etal.Cloning of COX4 cDNA from the NZ white rabbi and expression of this gene in bladder smooth muscle following partial outlet obstruction〔J〕.World J Urol，2002；20(4)：255-9.

5Holmlund C，Nilsson J，Guo D，etal.Characterization and tissue-specific expression of human LRIG2〔J〕.Gene，2004；332：35-43.

6楊 勇，顧方六.第五屆國際良性前列腺增生咨詢委員會國際科學委員會推薦意見：老年男性下尿路癥狀的評估和治療〔J〕.中華泌尿外科志，2001；22(9)：564-70.

7Michel MC.Protecting bladder function and reducing disease progression〔J〕.Eur Urol Suppl，2003；2(7)：13-8.

8Das AK，Leggett RE，Whitbeck C，etal.Effect of doxazosin on rat urinary bladder function after partial outlet obstruction〔J〕.Neurourol Urodyn，2002；21(2)：160-6.

9Bouchelouche K，Andersen L，Alvarez S，etal.Increased contractile response to phenylephrine in detrusor of patients with bladder outlet obstruction：effect of the alpha1 A and alpha1D-adrenergic receptor antagonist tamsulosin〔J〕.J Urol，2005；173(2)：657-61.

10耿進成，馮連成，劉 軍，等.BPH致膀胱逼尿肌收縮力弱的外科綜合治療〔J〕.求醫問藥(學術版)，2012；10(6)：665-6.