血管性癡呆患者認知功能改變與腔隙性腦梗死、腦白質病變的相關性

邢 娟 李 炳

(南陽市中心醫院神經內科,河南 南陽 473009)

血管性癡呆(VD)是一種較為嚴重的認知功能障礙，常好發于老年人，在老年性癡呆比例中僅次于阿爾茨海默??；其常見的發病原因是缺血性、出血性腦卒中及其他能夠造成腦缺血缺氧的腦血管疾病〔1〕。其中最為常見的病因為缺血性腦卒中(也稱腦梗死)，而動脈粥樣硬化又是腦梗死的最常見致病因素。腦微小動脈缺血性梗死后，隨著時間推移慢慢地愈合，最后形成形狀不規則的腔隙，稱為腔隙性腦梗死(腔梗)。目前已有大量研究證實腔梗與腦白質病變(WML)兩者與VD有著重要的相關性〔2〕。腔梗和WML均可通過顱腦磁共振成像(MRI)等影像學直接觀察到，因此有學者考慮這兩者能否對VD有著預測作用〔3〕，但到目前為止沒有定論。已經證實，影像學上觀察到的腔梗數目和部位均對患者的認知功能產生一定的影響，尤其是腔梗位于丘腦、殼核等部位時。至于WML與認知功能改變是否存在著確定關系仍然還存在著爭議〔4〕。因此，本研究旨在探討VD患者與多發性腔梗和腦WML的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 分析2011年1月至2013年1月在我院神經內科接受住院治療的根據癥狀、體征、影像學證據及認知功能減退而確診為VD患者60例的臨床資料。年齡50～78〔平均(63.36±10.01)〕歲，男25例，女35例，簡易智能精神狀態量表(MMSE)(24.53±3.62)分，鐘表繪圖量表(CDT)(3.46±0.51)分，蒙卡量表(MoCA)(21.51±3.49)分，WML 0級12例(20.0%)、1級28例(46.7%)、2級14例(23.3%)、3級6例(10.0%)，平均(1.53±1.64)級。腔梗部位共479個，皮層56個、顳葉60個、頂葉120個、額葉135個、枕葉50個、基底節58個。入組標準為：MRI上可觀察到多發性腔梗、WML兩者之一或兩者兼有；僅有輕度認知功能障礙。排除標準包括：患者伴有心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全或衰減者；有糖尿病、高血壓等慢性疾病者；嚴重精神疾患者；顱腦內存在大血管病變者；既往存在腦出血病史。

1.2研究方法 檢測指標包括：一般信息〔年齡、性別、體重指數(BMI)等〕、血常規、血生化、神經精神量表(包括MMSE、CDT和MoCA)、腔梗數量和WML(通過MRI或MRA評估)等。MMSE總分30分；CDT滿分4分，主要反映患者認知中的視覺空間、計劃性等功能；MoCA滿分30，主要觀察患者認知功能中的記憶能力、注意及執行力；WML根據Fazekas量表分級0～3級〔5〕。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行線性回歸分析。

2 結 果

2.1WML與認知功能關系 WML與MMSE評分呈負相關(r=-0.401，P=0.036)，與CDT評分也呈負相關(r=-0.482，P=0.028)，與MoCA并無顯著相關性(r=-0.123,P=0.682)。

2.2腔梗與認知功能相關性 枕葉腔梗數目與MMSE評分有正相關性(P=0.048)，顳葉腔梗數目與CDT評分呈負相關(P=0.047)，額葉與MoCA評分呈負相關(P=0.039)，其余無明顯相關性。見表1。

表1 不同腔梗部位與MMSE、CDT和MoCA評分相關性

3 討 論

在VD患者的病因中，腦小血管疾病在其中所占的比例越來越高，甚至有研究提出腦小血管疾病已經居于VD中的首要病因〔6〕。MRI等影像學證據在腦部生理和精神活動的研究中應用越來越廣泛，但患者的主觀認知功能卻仍然無法從影像學證據中獲取。MMSE評分以其簡便、準確、敏感性高等優點在神經內科的治療中應用非常廣泛，但是也正因為評分簡便所以也只能對患者的認知功能行大致的評估〔7〕。CDT評分所評估患者認知功能主要為患者的視覺空間、計劃性等功能，也即主要評估患者的執行功能〔8〕。而MoCA表的靈敏度和特異度均較高，對于認知功能障礙中的血管性病因的診斷和評估有著重要的作用。

本研究結果提示VD患者腔梗發生的部位和數量與認知功能有著非常密切的聯系，并且不依賴于腦WML〔9〕。額葉部位梗死會導致MoCA分值降低，主要影響患者的記憶功能。MoCA評分對患者行情景記憶范圍中的延遲記憶的評估，結合解剖學理論，內側顳葉、額葉、丘腦前核主司人體的情景記憶功能，而其中額葉更傾向于編碼信息和管理信息的功能〔10〕。研究結果與解剖學結構相吻合。枕葉主要負責處理機體的視覺信息，而與認知功能的相關性沒有明確的影響。顳葉不僅與額葉共同對記憶功能產生重要的影響，還負責處理聽覺信息和管理情感，故顳葉的腔梗數目能夠對CDT評分產生影響，兩者具有顯著相關性〔11〕。

本研究結果顯示腦WML能夠不同程度地導致患者的認知功能下降。發生腔梗的部位及數量、WML均是VD患者認知功能下降的獨立影響因素。但鑒于本研究納入樣本數量較小，所以仍需要大量而長期的臨床研究來證實。

4 參考文獻

1Eom S，Lee C.Functions of intronic nucleotide variants in the gene encoding pleckstrin homology like domain beta 2 (PHLDB2) on susceptibility to vascular dementia〔J〕.World J Biol Psychiatry，2013；14(3)：227-32.

2Stasiak A，Mussur M，Unzeta M，etal.The central histamine level in rat model of vascular dementia〔J〕.J Physiol Pharmacol，2011；62(5)：549-58.

3Lee AY.Vascular dementia〔J〕.Chonnam Med J，2011；47(2)：66-71.

4Kim HJ，Moon WJ，Han SH.Differential cholinergic pathway involvement in Alzheimer's disease and subcortical ischemic vascular dementia〔J〕.J Alzheimers Dis，2013；35(1)：129-36.

5Du J，Ma M，Zhao Q，etal.Mitochondrial bioenergetic deficits in the hippocampi of rats with chronic ischemia-induced vascular dementia〔J〕.Neuroscience，2013；231：345-52.

6Xing Y，Qin W，Li F，etal.Associations between sex hormones and cognitive and neuropsychiatric manifestations in vascular dementia (VaD)〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2013；56(1)：85-90.

7Sharma B，Singh N.Behavioral and biochemical investigations to explore pharmacological potential of PPAR-gamma agonists in vascular dementia of diabetic rats〔J〕.Pharmacol Biochem Behav，2011；100(2)：320-9.

8Brodtmann A.IJS announces journal series on stroke，cognition and vascular dementia〔J〕.Int J Stroke，2011；6(5)：375.

9Bjerke M，Zetterberg H，Edman A，etal.Cerebrospinal fluid matrix metalloproteinases and tissue inhibitor of metalloproteinases in combination with subcortical and cortical biomarkers in vascular dementia and Alzheimer's disease〔J〕.J Alzheimers Dis，2011；27(3)：665-76.

10Batty GD，Li Q，Huxley R，etal.Oral disease in relation to future risk of dementia and cognitive decline：prospective cohort study based on the Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial〔J〕.Eur Psychiatry，2013；28(1)：49-52.

11Racic D，Slankamenac P，Vujkovic Z，etal.Vascular dementia：clinical and neuroradiological correlation〔J〕.Medicinski Pregled，2011；64(3-4)：152-6.