美國老年護(hù)理碩士研究生培養(yǎng)模式

李 昆 安力彬 李文濤

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021)

目前我國已進(jìn)入老齡化社會。截至2009年底，全國65歲及以上老年人口1.2億，占全國人口總數(shù)的9.7%〔1〕。目前我國護(hù)理人才培養(yǎng)無論從數(shù)量或質(zhì)量上都無法滿足社會發(fā)展和需求。美國老年護(hù)理經(jīng)過近50年的發(fā)展和完善，已處于全球領(lǐng)先地位。本文通過與美國護(hù)理教育同行及學(xué)生的專題交流、資料查閱及實(shí)地考察等方法，總結(jié)美國老年護(hù)理研究生教育體系及其特點(diǎn)，以期為我國相關(guān)教育改革和發(fā)展提供參考。

1 美國老年護(hù)理研究生教育體系

美國老年護(hù)理研究生教育始于上個世紀(jì)60年代，并隨著高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展而不斷完善。1975年，美國6所大學(xué)在政府贊助下建立了老年開業(yè)護(hù)士學(xué)位教育，其中一所大學(xué)設(shè)立了專科碩士學(xué)位，其他5所設(shè)立了非專科碩士學(xué)位后的專科證書教育。隨著高級實(shí)踐護(hù)士在美國的發(fā)展，大量臨床護(hù)理專家具備了老年護(hù)理技能，老年護(hù)理逐漸專業(yè)化。2008年美國護(hù)士認(rèn)證中心(ANCC)將老年臨床護(hù)理專家的資格認(rèn)證列入專科設(shè)立證書注冊考試內(nèi)容中。截至2011年全美約有158 000高級護(hù)理實(shí)踐護(hù)士中，持有ANCC或美國護(hù)理科學(xué)院(AAN)認(rèn)證老年護(hù)理開業(yè)護(hù)士和老年臨床護(hù)理專家數(shù)僅分別為4 100名和653名〔2〕，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足社會需求。

1.1教育層次與學(xué)位授予種類 碩士課程種類包括兩類：一是老年護(hù)理專業(yè)碩士教育，學(xué)制通常為1～2年，畢業(yè)后學(xué)生具有申請老年開業(yè)護(hù)士和老年臨床護(hù)理專家資格。不同院校因機(jī)構(gòu)性質(zhì)及政策的差異授予不同的學(xué)位，大部分院校授予護(hù)理學(xué)科學(xué)碩士(MSN)，也有一些院校授予護(hù)理學(xué)碩士(MN)或科學(xué)碩士(MS)。二是非專科護(hù)理碩士學(xué)位基礎(chǔ)上再修專科證書教育，已經(jīng)取得非老年護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位的學(xué)生，需完成老年專科證書教育，以獲得在該領(lǐng)域執(zhí)業(yè)的資格。由于老年護(hù)理的跨學(xué)科性質(zhì)，也接受其他非護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)生，如心理學(xué)、社會工作、語言病理學(xué)等。

1.2核心能力與培養(yǎng)目標(biāo) 美國護(hù)理院校以老年護(hù)理核心能力為依據(jù)定位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，該核心能力標(biāo)準(zhǔn)由AACN所設(shè)定，是開業(yè)護(hù)士和臨床護(hù)理專家從業(yè)所要求核心能力的最低標(biāo)準(zhǔn)。老年開業(yè)護(hù)士培養(yǎng)和老年臨床護(hù)理專家培養(yǎng)兩者的培養(yǎng)目標(biāo)總體一致，但各有側(cè)重。

老年開業(yè)護(hù)士分為初級保健開業(yè)護(hù)士和急診開業(yè)護(hù)士。初級保健開業(yè)護(hù)士要求護(hù)士具備管理患者健康能力，在治療過程中維持良好護(hù)患關(guān)系，通過代言、示范和講解等方式實(shí)施健康教育，利用跨學(xué)科合作及協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)和資源提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效果，并不斷進(jìn)行評估和監(jiān)測以及多元文化護(hù)理能力。急診開業(yè)護(hù)士要求護(hù)士能在老年急危重癥護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用相關(guān)理論和模式，在患者急性期和慢性期采用相應(yīng)健康管理方式，并能與其他健康照顧人員協(xié)調(diào)合作，擔(dān)當(dāng)教育者、研究者、咨詢者及領(lǐng)導(dǎo)者等臨床角色。

老年臨床護(hù)理專家培養(yǎng)則注重專科領(lǐng)域護(hù)理服務(wù)，要求護(hù)士從整體角度與患者及家屬有效互動以促進(jìn)健康及提高生存質(zhì)量，為患者、家屬及其他健康工作者提供咨詢、指導(dǎo)和教育服務(wù)，在健康服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)起領(lǐng)導(dǎo)者角色，與其他領(lǐng)域健康工作者高水平合作以解決服務(wù)對象健康問題，以科學(xué)研究和循證方法解決護(hù)理問題，識別并處理患者、家屬、衛(wèi)生保健提供者、社區(qū)和公共政策中的倫理問題〔3〕。

1.3課程設(shè)置 美國各護(hù)理院校的高級實(shí)踐護(hù)士課程是以AACN和全國開業(yè)護(hù)士教師組織(ONPF)所頒發(fā)的高級實(shí)踐護(hù)士核心能力為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置自己的課程，以便使學(xué)生能在畢業(yè)后通過高級實(shí)踐護(hù)士證書注冊考試，其考試通過率可作為評價護(hù)理院校課程水平的指標(biāo)之一。

課程分為必修課與選修課，課程設(shè)置滿足學(xué)生畢業(yè)時具有較高的護(hù)理實(shí)踐、教學(xué)、管理、政策發(fā)展的水平以及為博士教育打下基礎(chǔ)，一般開設(shè)12～18門課程，每門課程一般3學(xué)分，課程內(nèi)容與學(xué)士學(xué)位課程不重復(fù)。高級實(shí)踐護(hù)士碩士課程內(nèi)容包含三方面：①基礎(chǔ)核心課程：攻讀不同專業(yè)方向的高級實(shí)踐護(hù)理研究生都需獲得的基礎(chǔ)課程；②高級護(hù)理實(shí)踐核心課程：為患者提供高水平護(hù)理服務(wù)相關(guān)課程；③專業(yè)領(lǐng)域課程：特定護(hù)理專業(yè)方向的臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷。以四所大學(xué)為例介紹老年開業(yè)護(hù)士、老年臨床護(hù)理專家課程設(shè)置，見表1。

不同類型碩士培養(yǎng)所要求的臨床實(shí)踐時數(shù)有所不同，例如AACN規(guī)定高級實(shí)踐護(hù)士(APN)培養(yǎng)至少應(yīng)有500 h 臨床實(shí)踐，大多數(shù)學(xué)校的要求都高于此標(biāo)準(zhǔn)，例如弗吉尼亞大學(xué)要求臨床實(shí)踐至少560 h。實(shí)踐場所多元化，除綜合性醫(yī)院外，還包括社區(qū)保健診所、老年健康機(jī)構(gòu)、老年專科診所、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等，并有機(jī)會參加學(xué)院教師的科研工作〔4〕。

1.4教學(xué)方法 美國護(hù)理院校采用靈活多樣的教學(xué)形式與方法。老年護(hù)理課堂授課可采用講座、研討會、小組討論、課堂陳述及海報等形式。大多數(shù)課程的學(xué)生數(shù)大多不超過10人，學(xué)生可圍坐在小教室的桌子四周或形成圓圈，既便于交流討論，又便于老師觀察學(xué)生的反應(yīng)。課堂上學(xué)生為主體，老師為主導(dǎo)。除傳統(tǒng)的課堂講授以及研討會等教學(xué)方式外，大多數(shù)院校還建立了網(wǎng)絡(luò)平臺供學(xué)生進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，教師可通過網(wǎng)絡(luò)平臺布置作業(yè)、測驗(yàn)、發(fā)布學(xué)習(xí)資料等。遠(yuǎn)程教學(xué)中的外地學(xué)生可通過網(wǎng)絡(luò)參加課堂討論，接受高質(zhì)量互動式研究生教育〔5〕。此外，模擬教學(xué)的應(yīng)用也逐漸增多〔6〕。

表1 老年開業(yè)護(hù)士和老年臨床護(hù)理專家課程設(shè)置

1.5學(xué)生管理與就業(yè) 學(xué)校基本不負(fù)責(zé)學(xué)生的生活管理，學(xué)生可以自費(fèi)住學(xué)校的學(xué)生公寓，研究生大多數(shù)在外租房。研究生以主動學(xué)習(xí)為主，學(xué)習(xí)地點(diǎn)主要在圖書館。很多大學(xué)規(guī)定研究生要完成一定的輔助教學(xué)工作，學(xué)生做助教，既獲得很好的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，又獲得一定經(jīng)費(fèi)。學(xué)生自主擇業(yè)，學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心提供各種資源。美國護(hù)士短缺，待遇比較高，就業(yè)比較樂觀，尤其是老年護(hù)理人力資源需求隨著人口老齡化而激增。老年護(hù)士就業(yè)單位包括醫(yī)院、社區(qū)、老年專科診所、各類養(yǎng)老照顧機(jī)構(gòu)(如老年公寓、養(yǎng)老院、日間護(hù)理機(jī)構(gòu))及臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)等。

2 美國老年護(hù)理研究生教育特點(diǎn)

2.1護(hù)理專業(yè)學(xué)會積極促進(jìn)老年護(hù)理研究生教育 保證與提高護(hù)理教育水準(zhǔn)是專業(yè)學(xué)會的重要責(zé)任，美國大多數(shù)州在法律上授權(quán)護(hù)理專業(yè)學(xué)會監(jiān)督護(hù)理教育質(zhì)量。從上世紀(jì)80年代初期美國護(hù)士學(xué)會(NLN)一直致力于在不同地區(qū)建立老年護(hù)理碩士教育。同時一些地方護(hù)理學(xué)會也積極推動護(hù)理碩士教育。1981年，美國成立了老年高級護(hù)理實(shí)踐協(xié)會(GAPNA)，其成員均具有老年護(hù)理碩士學(xué)位，至2010年已有4000余名成員，其主要目的是推動在家庭護(hù)理、長期照顧、急癥康復(fù)機(jī)構(gòu)、阿爾茨海默病門診以及公共衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)中的老年護(hù)理實(shí)踐。美國老年護(hù)理協(xié)會(NGNA)成立于1984年，曾多次組織護(hù)理專家召開會議，討論老年護(hù)理臨床實(shí)踐及教育等內(nèi)容，并提供在線教育資源及臨床案例，有效促進(jìn)各專科領(lǐng)域護(hù)理發(fā)展。老年護(hù)理碩士教育發(fā)展之初以培養(yǎng)科研、教學(xué)型人才為主，但近年來隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展以及研究生教育體制的成熟，逐漸加大了對實(shí)踐型護(hù)理碩士的培養(yǎng)力度。實(shí)踐證明，具有碩士學(xué)位的高級實(shí)踐護(hù)士對加快老年護(hù)理事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用〔7〕。

2.2老年護(hù)理教育改革增加 在美國，老年人占據(jù)50%總住院日數(shù)、60%初級保健和80%家庭護(hù)理的醫(yī)療資源。然而，全美僅有不足1%的注冊護(hù)士及3%的高級實(shí)踐護(hù)士具備老年護(hù)理資質(zhì)〔8〕。為滿足老年護(hù)理教學(xué)與健康保健需求，美國需要大量具有老年學(xué)碩士學(xué)位的護(hù)理人才。約翰哈佛基金會于2005年向AACN提供了248萬美元的資助，用于提高護(hù)理教育中老年護(hù)理的課程內(nèi)容以及教學(xué)改革。該項(xiàng)目實(shí)施2年后，在344所教育機(jī)構(gòu)中有281所機(jī)構(gòu)修訂了教學(xué)內(nèi)容，在676門循證護(hù)理課程當(dāng)中增加老年護(hù)理教學(xué)內(nèi)容，并開設(shè)了115門獨(dú)立的老年護(hù)理課程，且大多數(shù)課程為必修課。此外，美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會為提升護(hù)理教師水平，在全國范圍內(nèi)舉辦了4次老年護(hù)理學(xué)術(shù)工作坊，相關(guān)內(nèi)容包括碩士教育、開業(yè)護(hù)士培養(yǎng)及重癥護(hù)理等〔9〕。

2.3老年護(hù)理碩士教育面臨老齡化、信息化及跨學(xué)科發(fā)展的挑戰(zhàn) 目前美國護(hù)理師資的老齡化嚴(yán)重沖擊護(hù)理碩士教育〔10〕。信息技術(shù)與系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，要求老年護(hù)理人員學(xué)會應(yīng)用信息技術(shù)為老年群體服務(wù)；現(xiàn)代科學(xué)正呈現(xiàn)集成與綜合發(fā)展趨勢，學(xué)科之間相互滲透融合，交叉學(xué)科及跨學(xué)科科學(xué)已成為科技突破新增長點(diǎn)，老年高級護(hù)理人才必須具備豐富的知識結(jié)構(gòu)及較高的綜合素質(zhì)和能力〔11〕。這些都對老年護(hù)理碩士教育提出了新的課題。

3 美國老年護(hù)理碩士教育對我國的啟示

中美兩國在國情、政治、經(jīng)濟(jì)和文化背景存在很多不同，但美國老年護(hù)理教育的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對我國具有一些借鑒意義。中國許多臨床及社區(qū)護(hù)士缺乏老年護(hù)理的知識與技能，無論從數(shù)量或質(zhì)量上都無法滿足社會發(fā)展對老年護(hù)理人才的需要。雖然部分院校在碩士培養(yǎng)中開設(shè)了老年護(hù)理課程，但其內(nèi)容和形式有待加強(qiáng)。因此，建議在老年護(hù)理課程設(shè)置內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)策略等方面突出老年護(hù)理專科特點(diǎn)，增加老年護(hù)理相關(guān)人文課程，如老年心理學(xué)、多元文化、健康教育學(xué)、衛(wèi)生系統(tǒng)政策法規(guī)等。課程設(shè)置中增加實(shí)踐教學(xué)的學(xué)時學(xué)分比例，明確實(shí)踐教學(xué)大綱內(nèi)容及畢業(yè)要求。拓寬老年護(hù)理實(shí)踐基地至社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)等，以期未來逐漸以老年護(hù)理專業(yè)人員替代這些機(jī)構(gòu)中僅能從事生活照顧的非專業(yè)人員。我國護(hù)理院校也可以與美國建立校際合作來促進(jìn)碩士多元化培養(yǎng)，如本土培養(yǎng)、委托培養(yǎng)和聯(lián)合培養(yǎng)等，開展地區(qū)間、國際間的老年護(hù)理教育方面的交流與合作。通過充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和遠(yuǎn)程教學(xué)手段、提供獎學(xué)金、提高老年護(hù)理工作待遇等方式有效促進(jìn)在職護(hù)士攻讀碩士。充分發(fā)揮老年護(hù)理專業(yè)學(xué)會的作用，以老年護(hù)理臨床實(shí)踐及教育為內(nèi)容舉辦學(xué)術(shù)會議及研討，加速老年護(hù)理人才培養(yǎng)。

4 參考文獻(xiàn)

1中華人民共和國衛(wèi)生部. 2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒, 2011. 〔EB/OL〕http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201206/55044/files/3ca7756121334b7a870a25ac79988f23.pdf

2American Association of Colleges of Nursing. Assuring Geriatric Competency Among BSN and APRN Nursing Graduates 〔EB/OL〕. https://www.aacn.nche.edu/membership/members-only/presentations/2011/11spring/Fulmer.pdf

3American Association of Colleges of Nursing. Adult-Gerontology Primary Care Nurse Specialist Competencies, Feb 2010. 〔EB/OL〕. http://www.aacn.nche.edu/geriatric-nursing/adultgerocnscomp.pdf

4Newhouse RP, Stanik-Hutt J, White KM,etal. Advanced practice nurse outcomes 1990-2008:a systematic review 〔J〕. Nurs Econo, 2011;29(5): 1-22.

5Hunter K, McGonigle D, Hebda T. The integration of informatics content in baccalaureate and graduate nursing education: a status report 〔J〕.Nurse Educ, 2013;3(38):110-3.

6Elliott L, DeCristofaro C, Carpenter A. Blending technology in teaching advanced health assessment in a family nurse practitioner program: using personal digital assistants in a simulation laboratory 〔J〕. J Am Acad Nurse Pract, 2012;24(9):536-43.

7Scott ES, Brinson H. Escalating the pathway from the associate's degree in nursing to the bachelor of science in nursing and/or the master of science in nursing:what is standing in the way〔J〕. N C Med J, 2011;72(4): 300-4.

8Nunnelee J. NGNA: Position Paper on Mandatory Gerontological Nursing Education in all Registered Nursing Programs and Gerontological Nursing Continuing Education for all RNs in the US 〔EB/OL〕. http://www.ngna.org/_resources/documentation/position_papers/NGNA-PositionPaperMandatoryGerontologicalNursingEducation.pdf

9John A,Hartford Foundation,Multiplying Change：Ensuring All Nurses Learn to Care Well for Older Adults 〔EB/OL〕. http://www.aacn.nche.edu/geriatric-nursing/GNEC-Evaluation-Brief.pdf

10American Association of Colleges of Nursing. Faculty Shortages in Baccalaureate and Graduate Nursing Programs: Scope of the Problem and Strategies for Expanding the Supply 〔EB/OL〕. http://www.aacn.nche.edu/publications/white-papers/faculty-shortages

11Naughton CA, Friesner D, Scott D,etal. Designing a master of public health degree within a department of pharmacy practice 〔J〕. Am J Pharm Edu, 2010;74(10):186.