銀杏葉注射液預處理對老年患者腹部手術后認知功能的影響

劉艷紅

(濰坊醫學院附屬益都中心醫院麻醉科，山東 濰坊 262500)

術后認知功能障礙(POCD)是老年人手術后常見的并發癥，表現為認知功能異常、記憶缺損、人格和社會整合能力改變等，大多數表現輕微，但少數嚴重的可出現永久性癡呆。銀杏葉提取物(EGB)主要有效成分為黃酮類和萜類內酯化合物，具有協同抗氧化，清除自由基，增強中樞膽堿能功能，改善心腦循環的作用，對腦缺血損傷產生保護作用。本研究通過銀杏葉注射液預先給藥，測定術中老年病人血漿S100β蛋白的變化，觀察血腦屏障損傷程度，探討神經組織結構損害與神經功能異常發生的相關性，分析EGB預先給藥對老年患者手術后認知功能的改變有無積極作用。

1 資料與方法

1.1資料 擇期行腹部手術(直結腸手術)的老年病人60例，性別不限，年齡65～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級；無明顯心血管系統，呼吸系統及神經精神系統疾病史，無嚴重視聽障礙，非文盲。采用隨機設計法分為2組，每組30例。分別進行預用銀杏葉注射液(H組)和常規治療組(C組)處理。所有60例受試者均完成全程實驗，兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間方面均無統計學差異(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1麻醉方法 所有病人均采用全麻復合連續硬膜外麻醉，兩組患者均不用術前藥，術中行中心靜脈及橈動脈有創監測。硬膜外感覺阻滯平面達T8，全麻誘導和維持藥物種類均相同。全麻誘導采用丙泊酚1～1.5 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.08 mg/g、芬太尼4～6 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg。應用丙泊酚瑞芬太尼持續泵入維持麻醉，按需追加維庫溴銨，術中機械通氣潮氣量為8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)在35～45 mmHg之間。術中監測BP、HR、脈搏血氧飽和度(SpO2)、ECG、ETCO2、吸入麻醉藥濃度等指標維持BP波動在基礎值±10%。手術結束前30 min停用肌松藥，手術結束時監測血壓(BP)、(FIR)、SpO2、心電圖(ECG)、ETCO2等指標。麻醉蘇醒及術后鎮痛拔管指征為：能聽從口頭指令，能睜眼，潮氣量300 ml以上，呼吸頻率16～25次/min，SpO295%以上。

1.2.2用藥方法 實驗組于麻醉前1 h靜脈預先給予銀杏葉注射液25 ml加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，對照組輸注等量0.9%生理鹽水。術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液復合6%羥乙基淀粉15～18 ml·kg-1·min-1，兩者比例為2∶1。術中維持血壓和心率平穩，使其波動幅度<15%，Hct大于25%，過低時輸注異體血以維持Hct>25%。

1.2.3生化測定 在術前12 h抽靜脈血5 ml，術后1 h及24 h抽取頸內靜脈球部血5 ml，于自動平衡離心機中以3 000 r/min，離心10 min，取上層血漿冷凍保存待測，測定S100β蛋白含量采用ELISA法并用Taylor公式校正，以消除血液稀釋的影響，校正值=實測值×術前血細胞比容/采樣時刻血細胞比容。

1.2.4認知功能測定 采用簡易智力狀態評價量表(MMSE)，分別于術前1 d，術后1、4、7 d行雙盲法評分評定患者認知功能，MMSE評分內容包括：認知評價(時間、地點定向力、計算力)；記憶(即刻記憶和延遲記憶)；語言(命名、復述、閱讀理解、自發書寫)；執行能力(運用、臨摹圖形)和計算力，共30分。計算所有患者術后測驗值的標準差，與其術前值對照比較，若降分值大于或等于一個標準差則認為該病人出現了POCD。

2 結 果

2.1血漿S100β蛋白濃度比較 兩組患者術后4、7 d血漿S100β蛋白濃度H組較C組低(P<0.05)。見表1。

2.2認知功能測試結果 見表2。術前兩組間MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1、2、4 d MMSE評分總分有明顯降低，與本組術前1 d比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1 w評分與術前評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且各組間差異無統學意義(P>0.05)。H組術后1，4 d與C組比較，MMSE評分組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 各組不同時間血漿S100β蛋白濃度(μg/L，±s)

表2 兩組手術前后認知功能測試比較±s)

2.3POCD發生情況 兩組患者共有11例于術后4 d內發生POCD，其中H組有(3例)明顯低于C組(7例)(P<0.05)。

3 討 論

POCD發生率很高〔1〕。盡管此并發癥并不兇險，但這種大腦功能的受損會給病人帶來各種困擾，使其自理能力降低、生活質量下降。因此如何預防和減少老年患者POCD的發生是目前臨床研究的重點難點之一。

S100β蛋白主要定位于中樞神經系統的星形細胞和少突神經膠質細胞，是神經系統的特異性蛋白。正常情況下不能通過血腦屏障(BBB)，腦組織損傷時，腦脊液中升高的S100β蛋白通過受損BBB進入血液循環，因此腦脊液和血中的S100β蛋白升高，故檢測血清S100β可作為判斷BBB損傷的特異性指標〔2〕。S100β蛋白水平的檢測被認為是診斷早期神經系統損傷及判斷預后最具特異性的蛋白。

EGB具有協同抗氧化，清除自由基，增強中樞膽堿能的功能，可改善心腦循環。EGb改善神經系統的機制可能有：①調節血管張力，改善腦和外周神經系統的血液供應，可增加缺血腦組織的血液灌注，改善腦功能，提高認知能力等。②銀杏內酯B具有很強的PAF受體阻斷作用，抑制PAF活性，降低全血黏度，改善血液流動特性，減少微血栓形成，減少POCD發生率。③EGB可提高中樞神經系統乙酰膽堿(Ach)的釋放量，提高受體對Ach的敏感性。長期服用可能增加海馬部位的M膽堿受體，有利于缺血性損傷與記憶功能的恢復，對改善老年記憶功能起到有益作用〔3〕。④EGB可通過抑制單胺氧化酶的活性而影響5-羥色氨(HT)、去甲腎上腺素和腎上腺素等的代謝，改善學習記憶能力〔4〕。有研究表明，長期服用銀杏葉注射液可提高老年癡呆患者或多發性硬化患者的認知功能〔5，6〕。另有研究表明，術后靜脈輸注銀杏葉可降低老年患者POCD的發生率〔7〕。

本研究提示EGB能有效預防BBB損傷。EGB降低血漿S100β蛋白水平的主要機制可能是其能改善腦的血供，增加缺血腦組織的血液灌注，抑制鈣離子(Ca2+)過多內流，減輕炎癥反應，并增加Ach及膽堿乙酰轉移酶活性，減輕腦細胞水腫壞死，從而保護了BBB的正常生理功能。

4 參考文獻

1楊素冰.不同全麻對老年患者術后認知功能的影響對比〔J〕.中國醫藥指南，2011;36(9)：399-400.

2Grocott HP，Arrowsmith JE.Serum S100β protein as a marker of cerebral damage during cardiac surgery 〔J〕.Br J Anaesth，2001；86(2)：289-90.

3潘家炘.近年來國內銀杏葉研究的概況〔J〕.海峽藥學，2002；14(4)：1-3.

4White HL，States PW，Cooper BR.Extracts of Ginkgo Biloba leaves inhibit monoamine oxidase〔J〕.Life Sci，1996，58(16)：1315.

5Wang BS，Wang H，Song YY，etal.Effectiveness of standardized ginkgo bilobaextract on cognitive symptoms of dementia with a six-month treatment：a bivariate random effect meta-analysis〔J〕.Pharmacopsychiatry，2010；43(3):86-91.

6王繡錦，劉 靜.奧扎格雷鈉聯合銀杏葉注射液治療椎-基底動脈供血不足臨床研究〔J〕.中國藥物與臨床，2010；10(2):205-6.

7吳涯雯，曾靜賢，詹 鴻，等.銀杏葉注射液治療老年人術后認知功能障礙療效觀察〔J〕.實用醫學雜志，2008；24(20):3551-2.