青海地區老年藏族300例非酒精性脂肪肝患者的臨床特點和相關因素

楊青巖

(青海大學附屬醫院老年二科 ，青海 西寧 810001)

脂肪性肝病包括非酒精性脂肪性(NAFLD)和酒精性(ALD)肝病，與病毒性肝炎可合并存在，NAFLD不但導致肝硬化、肝衰竭，還與2型糖尿病(T2DM)和心腦血管疾病、代謝綜合征密切相關。國內目前尚未見有關青海藏族NAFLD大規模的臨床研究。旨在探討青海地區藏族人群NAFLD的相關危險因素及臨床特征，為NAFLD的早期診斷和預防提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2009年1月至2013年9月青海青大附院老干部保健科體檢青海地區藏族人群600例，其中NAFLD組300例，男272例，女28例，年齡28～70(平均40.81±12.54)歲；對照組300例，男140例，女160例，年齡24～75〔平均(43.25±8.9)〕歲，為同期在青大附院體檢中心的健康人。兩組研究對象年齡，性別分布無顯著差異(P>0.05)。NAFLD參照中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組的診斷標準〔1〕。體重指數(BMI)≥25 kg/m2為肥胖〔2〕。

1.2研究方法

1.2.1調查問卷 根據參考文獻及診斷標準設計問卷，收集臨床資料，制定表格，準確詳細記錄所有受檢者的年齡、性別、體重、身高、血壓及脂肪肝家族病史、既往病史、藥物史、飲酒史。入選對象均排除肝豆狀核變性、病毒性肝炎、全胃腸外營養、藥物性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病。

1.2.2生化指標測定 清晨抽取空腹靜脈血5 ml，即時分離血清，采用奧林巴斯全自動生化儀測定空腹血糖(FPG)、血脂五項、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(UA)、肝功酶14項等指標，所有生化檢查質量控制完備，能夠保證檢查結果的準確性。

1.2.3B超檢查 受檢者清晨空腹，取平臥或左側臥位進行B超肝臟檢查，采用美國通用公司彩色超聲診斷儀，由專業B超技術人員操作,B超診斷脂肪肝〔3〕。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行Logistic回歸分析、方差分析及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組肝酶異常率的比較 與對照組相比，NAFLD組谷丙轉氨酶(ALT)與谷草轉氨酶(AST)值均明顯增高，尤以ALT增高為著。見表1。

2.2兩組生化指標比較 NAFLD組與對照組的患者血壓、血糖、血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCH)及血尿酸(UA)均高于健康對照組(P<0.01)，而年齡、低低密度脂蛋白(LDL)兩組間無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3NAFLD獨立危險因素的多元Logistic回歸分析 BMI、收縮壓、高脂血癥、高UA血癥、血糖、載脂蛋白(APO)B及高脂飲食等7個因素與其獨立相關，其中高密度脂蛋白(HDL)為NAFLD保護因素。見表3。

表1 NAFLD組與對照組AST/ALT異常率比較〔n(%),n=300〕

表2 兩組年齡、血壓、血糖、血脂、UA比較±s,n=300)

表3 NAFLD多因素Logistic回歸分析

3 討 論

NAFLD時，肝臟中的脂肪酸及其肝內代謝產物水平會升高，可造成肝臟實質細胞發生脂肪變性、壞死、炎癥細胞浸潤及纖維化改變〔4〕，通過肝功能檢查可見ALT和AST升高。同時，肝臟炎性病變越重，纖維化程度越高，其NAFLD的預后越差〔5〕。因此ALT和AST可作為NAFLD進展和預后判斷的一項重要指標。

NAFLD的發病機制主要學說為“二次打擊學說”〔6〕，認為一種或多種受體后途徑在胰島素抵抗的發生中起主要作用，伴隨其產生的結果是高胰島素血癥和多元代謝紊亂。發生胰島素抵抗時，胰島素抑制脂肪分解的作用減低，使脂肪組織分解大于合成，儲脂能力降低，可造成脂肪在肝臟、肌肉及胰島等部位的異位沉積。由于脂肪的沉積，可增加肝細胞受損的易感性，此外，隨著脂肪分解的活躍度增加，可導致血漿游離脂肪酸(FFA)大量產生并進入血液，從而出現高FFA血癥。血FFA的增高可通過抑制葡萄糖進入細胞內、抑制葡萄糖氧化及抑制肌糖原合成，促進糖異生，加重糖代謝紊亂，并進一步加重胰島素抵抗。而且，FFA也可造成高胰島素血癥。肝內過多的FFA也可誘導細胞色素酶P450 2E1(CYP2E1)表達增多，導致脂質過氧化反應，形成氧應激，損傷肝細胞。調節脂肪生成的轉錄因子-甾體調節元結合蛋白-1(SREBP-1)對于胰島素在NAFLD發生中起一定作用。有研究表明，胰島素可誘導SREBP-1c基因轉錄，其過度表達可使乙酰輔酶A羧化酶(ACC)、脂肪合成酶(FAS)的mRNA水平升高，從而使TG合成增加，促進脂肪變性發生，最近研究發現，胰島素也可刺激肝形狀細胞，使結締組織生長因子的合成和分泌增加，促進肝纖維化的發生率〔7，8〕。 青海地處高原，海拔高，氣候嚴寒，當地藏族飲食習慣和生活方式較特殊，如羊肉、高脂、高蛋白類飲食：奶茶、酸奶、酥油,青稞糌粑等主食，同時少食魚類、蔬菜水果等，而高脂、高鹽、高蛋白飲食對NAFLD的形成有重要影響。這也是青海藏族居民NAFLD的主要影響因素。

肥胖是NAFLD常見危險因素，本研究顯示：在藏族NAFLD患者中，女性肥胖患者較男性多，且隨年齡增加而增加，肥胖患者NAFLD的ALT明顯增高，且多在正常上限的2～3倍，研究中還發現若AST/ALT大于1.5倍，應詳細詢問病史，大多數患者有飲酒史，要考慮ALD。肥胖患者的NAFLD存在共同的發病機制，即胰島素抵抗引起脂質代謝異常，肥胖患者體內存在胰島素抵抗現象是由于脂肪細胞對胰島素敏感性下降或外周脂肪數量增加，使機體代償性出現高胰島素血癥。

本研究發現高UA血癥與NAFLD密切相關，且血UA水平越高，發生NAFLD概率越大。這在以往的文獻中報道較少。UA是人體內一種主要的抗氧化劑，是嘌呤代謝的最終產物，UA的升高與肥胖、糖尿病和代謝綜合征的流行和發病密切相關〔9〕，但NAFLD與血UA的關系目前仍有爭議，PeFronzo等〔10〕研究發現，注入血UA的Ob/ob大鼠，其脂肪肝幾乎完全治愈，因此曾認為UA的升高可使脂肪肝患者對抗氧化應激的生理代償機制增強，并可清除身體內的自由基。而Mendler等〔11〕近來研究發現，代謝綜合征患者體內的UA具有強氧化劑作用，并與NAFLD的發生密切相關。

對同時伴有胰島素抵抗和高水平瘦素的NAFLD患者，其胰島素對抗不僅可以促進UA的合成，還可以抑制UA的排泄〔12〕，而高瘦素血癥可通過促進血管內皮的氧化應激和影響腎小管的重吸收功能，使血UA的合成增加，排泄減少，最終導致血UA水平升高〔13〕。本研究結果也與上述文獻一致。此外，高UA血癥在青海NAFLD患者明顯增多，也與當地生活習慣喜食牛羊肉，酥油等高嘌呤飲食有關。

綜上，青海藏族NAFLD患病率不斷增高，現已成為常見病，且與肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓等疾病高發密切相關，本研究不足之處：缺乏臨床病理研究資料，缺乏社區干預實驗結果，在預防NAFLD方面應做到早期體檢，控制體重，加強運動，控制血糖、血壓、降低血UA，并通過改變生活方式等措施降低NAFLD發生。

4 參考文獻

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13Ross R,Aru J,Freeman J,etal. Abdominal adiposity and insulin resistance in obese man〔J〕.Am J Physiology Endocrinol Metab,2002:282(3):E657-63.