腹腔鏡手術治療中老年急性腹膜炎240例

梁科展

(蓬萊市人民醫院普外科,山東 蓬萊 265600)

急性腹膜炎是臨床常見的普外科急腹癥之一，感染及腹腔臟器的損傷等因素均可能導致該病發生，具有起病急、病情發展快的特點。老年患者因體質虛弱、營養不良、免疫力差等情況更容易導致危險發生，如診療不夠及時，很可能導致患者出現感染性休克、器官功能衰竭等高危病癥，嚴重威脅患者生命健康〔1〕。手術治療是臨床治療急性腹膜炎的主要方法，但開腹手術由于創傷較大、術后并發癥多、感染概率高，患者耐受性差等特點，在一定程度上限制了其應用。本文老年急性腹膜炎患者采用腹腔鏡手術予以治療，效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年3月至2013年3月收治急性腹膜炎患者240例，隨機分為觀察組和對照組，每組120例。觀察組男64例，女56例，年齡52～78〔平均(61.8±6.4)〕歲。發病時間2～9 h，平均(4.1±0.7)h。其中，化膿性闌尾炎49例，闌尾周圍膿腫38例，化膿性膽囊炎12例，闌尾穿孔7例，單純性闌尾炎6例，胃十二指腸穿孔6例，卵巢巧克力囊腫破裂1例，宮外孕破裂1例。對照組男61例，女59例，年齡54～82〔平均(63.1±7.7)〕歲。時間發病2～8 h，平均(3.9±0.9)h。化膿性闌尾炎45例，闌尾周圍膿腫33例，化膿性膽囊炎15例，闌尾穿孔9例，單純性闌尾炎7例，胃十二指腸穿孔6例，卵巢巧克力囊腫破裂3例，宮外孕破裂2例。兩組患者年齡、性別、病史、疾病類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 根據《急癥腹部外科學》2010版急性腹膜炎的診斷標準〔2〕，患者伴有腹痛、腹脹、腹部壓痛及反跳痛、惡心、嘔吐、發熱、白細胞增多、腸鳴音消失等癥狀；結合腹部X線、B超、CT、實驗室檢查及腹腔穿刺可確診。

1.3方法

1.3.1觀察組 對120例老年患者行氣管插管全身麻醉，臍部下緣穿刺建立觀察孔，氣腹壓力約為14 mmHg，腹脹明顯者采用開放人工氣腹法。首先進行全腹腔的探查，探查順序為：右上、左上、左下、右下、盆腔。在明確病變位置后，根據情況改變體位。不同病變部位及性質采用不同操作孔設立方式，根據急性腹膜炎的手術操作原則進行。需要徹底清潔腹腔、原發病灶積極徹底處理、引流充分等。腹腔鏡下無法完成的手術需要及時中轉開腹手術。術中密切監控患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。術后常規給予徹底清潔腹腔、抗菌抗炎、補液、胃腸減壓、置入腹腔引流管等操作。

1.3.2對照組 120例老年患者采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，當腹壁肌肉萬全松弛后，根據患者情況選擇手術切口。闌尾手術采用常規麥氏切口；膽囊手術采用右側肋緣下切口；胃十二指腸、小腸及婦科手術與觀察組相同，不同患者要根據實際病情選擇切口位置。余操作同觀察組。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術及術后情況比較 觀察組患者的手術時間、下床時間、通氣時間、拔管時間、住院時間以及鎮痛劑使用量均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術后隨訪情況比較 術后1年之內觀察組患者出現粘連痛及粘連性腸梗阻的例數明顯少于對照組(P<0.05)，術后2、3、5年兩組粘連痛及粘連性腸梗阻差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術及術后情況比較±s,n=120)

表2 兩組患者術后隨訪情況比較(n,n=120)

3 討 論

急性腹膜炎是臨床外科的常見疾病，可能引起感染性休克、腹腔膿腫，導致多器官衰竭等嚴重并發癥，具有發病緊急、病情復雜且發展迅速、病情危重等特點。因此早期的正確診斷，選擇合理的治療方案至關重要〔3〕。急性腹膜炎的治療方法主要為外科手術治療及藥物治療等。手術治療主要是傳統開腹手術及腹腔鏡手術。傳統的開腹手術由于早期診斷較為困難，因此在選擇切口部位時會出現一定的盲目性，而腹腔探查的范圍及程度也會受到一定的限制，因此存在漏診及誤診的可能性，此外因其創傷性大，住院時間長，而老年患者多體質虛弱、營養不良、免疫力差，極易導致感染等，在一定程度上限制了其應用〔4〕。

隨著內鏡技術的突飛猛進發展，腹腔鏡技術日趨成熟，且不斷引進超聲刀等醫療器械，進一步擴大了其適應證。目前已經廣泛應用于普外科、婦科、胸外科等〔5〕。腹腔鏡可以提供膈下至盆腔的視野，探查范圍較大，精確度好，根據探查結果選擇操作孔位置，可進一步提高手術的效率及準確率。即使最終無法在腹腔鏡下完成手術，也為開腹手術提供了具體病變位置等信息，從而避免切口過大、盲目剖腹探查、切口選擇錯誤等操作。具有微創性、傷口感染概率低、恢復快、并發癥少、對胃腸道刺激較少等優點〔6〕。

腹腔鏡治療急性腹膜炎的過程中需要注意：(1)要嚴格把控手術的各項指征，通過充分全面的術前檢查，綜合評估患者需要選取的麻醉方法，手術方法，患者是否有腹腔內嚴重粘連、是否有腹腔手術病史等，凝血功能是否正常，是否合并心衰及多器官衰竭等疾病。通過綜合評估，判斷患者是否適合采用腹腔鏡手術。(2)急性腹膜炎要求較高的手術水平、豐富的經驗及熟練的腹腔鏡操作技巧，遇到危急關頭，要冷靜、細心、耐心地完成手術，平時需要不斷加強各疾病的病理特點、組織結構等學習。(3)醫者要充分利用患者的體位和Trocar。第一個Trocar常規是選擇臍孔下緣，通過此觀察孔，可廣泛、全面探查整個腹腔，根據探查到具體疾病的部位，逐步增加腹壁孔。選擇觀察孔及操作孔時，需要注意既可以充分暴露病變，又有利于操作和沖洗。而探查時需要講究一定的順序，先全面后局部，先實質后空腔，需要系統而全面〔7〕。

另外當發現腹腔積膿、積液、積血，有黏稠物質如食糜或纖維素附著等情況，要重點注意可能為病變來源。但由于急性腹膜炎患者腹腔內有明顯的炎癥，炎癥反應可能導致病變處器官出現水腫，彈性減弱，脆性增加等情況，因此手術者在術中務必動作輕柔，避免蠻勁所造成的醫源性損傷，并且要時刻監測老年患者血壓、心率、血氧飽和度等臨床生命體征〔8〕。術后，需要注意在徹底吸除腹腔滲出液后，再行腹腔大規模沖洗，而沖洗時保持患者頭高腳低位的體位，術后需常規放置腹腔引流管。當腹腔鏡下手術困難或出現嚴重并發癥時，應果斷、及時中轉開腹手術。由于腹腔鏡治療急性腹膜炎的感染率較腹腔鏡其他手術高，其原因可能與術中腹腔內滲出黏液有關，因此術后應給與抗菌藥物預防術后感染。

綜上，急診腹腔鏡術具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點，值得在臨床廣泛推廣應用。

4 參考文獻

1劉建華.急性腹膜炎腹腔鏡手術與開腹手術的臨床對比分析〔J〕.中國醫藥指南，2013;11(4)：531-2.

2李桂民，薛明喜，李曉梅.急癥腹部外科學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2010:62-3.

3王 哲.腹腔鏡診治急性腹膜炎528例分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2012;17(3)：222-3.

4郭君平，蔡文偉，陳旭明，等.急診腹腔鏡探查在急性腹膜炎中的臨床應用〔J〕.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2011;6(8)：754-5.

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7Marvin H,Jacob CL.Value of laparoscopy in children with a suspected rotation abnormality on imaging〔J〕.J Pediatric Surg,2011;46(7): 1347-52.

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