癡呆患者行為和精神癥狀的相關因素

伍 力 李 超 余發春

(云南省精神病醫院老年科，云南 昆明 650224)

癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進行性的性質，出現多種高級皮層功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能。通常多見于老年人群。癡呆最為常見的類型是阿爾茨海默病(AD)和血管性癡呆(VD)。癡呆綜合征的臨床表現有認知功能減退、生活能力下降、行為和精神癥狀(BPSD)。Lyketsos等〔1〕報道美國Cache郡329名癡呆中，201人(61%)在過去一月中有至少一種行為精神癥狀。Steinberg等〔2〕報道對61例癡呆無BPSD的患者隨訪18個月后，發現69%的患者出現了至少一種BPSD，發生率較高的依次為錯覺28%，情感淡漠21%，異常行為21%。解恒革等〔3〕對北京部分城鄉社區老年人和癡呆患者神經精神癥狀的調查顯示，癡呆患者中49.33%在近1個月內出現過至少1種神經精神癥狀(35.66%為臨床顯著性癥狀)，39.7%出現2種以上的神經精神癥狀。BPSD可導致患者家屬的經濟負擔加大及精神上的痛苦，同時也是患者就醫的主要原因〔4，5〕。本文分析云南省精神病醫院老年科癡呆患者BPSD的相關因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2008年4月至2009年3月云南省精神病醫院老年科的住院及門診患者102例,其中AD 62例，VD 29例，混合性癡呆11例。癡呆納入標準：①符合美國精神病協會的精神障礙診斷和統計工作手冊(DSM-Ⅳ-R)AD或(和)VD的診斷標準，采用Hachinski缺血指數量表(≤4分為AD ；≥7分為VD)結合大腦影像學資料鑒別AD和VD；②符合MMSE評分文盲患者≤17分，小學文化患者≤20，中學及以上文化程度患者≤24分；③發病年齡≥60 歲。排除標準：①排除抑郁癥所引起的假性癡呆患者；②排除譫妄患者；③排除其他神經系統疾病、系統性疾病和物質中毒所致的癡呆患者；④排除既往有精神疾病史(如精神分裂癥及情感性障礙)的患者；⑤排除正處于心、血管、肺、肝、腎等重大軀體疾病急性期的患者。

1.2癡呆患者基本情況 總計102例癡呆患者參與測評。男52例(51.0%)，女50例(49.0%)。年齡(76.81±7.19)歲。城市人口95例(93.1%)，郊區人口1例(1%)，農村人口6例(5.9%)。漢族98例(96.1%)，白族1例(1%)，回族3例(2.9%)。文盲16例(15.7%)，小學35例(34.3%),初中19例(18.6%)，高中或中專20例(19.6%),大專5例(4.9%),本科及以上7例(6.9%)。未婚2例(2.0%),已婚64例(62.8%),離婚5例(4.9%),喪偶31例(30.4%)。國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人6例(5.9%)，專業技術人員22例(21.6%)，辦事人員和有關人員28例(27.5%)，商業、服務業人員2例(2.0%)，農、林、牧、漁、水利業生產人員6例(5.9%)，生產、運輸設備操作人員及有關人員34例(33.3%),無業4例(3.9%)。病程(4.26±2.81)年。 MMSE評分(5.54±4.87)分。ADL評分(67.25±9.98)分。

1.3研究方法

1.3.1評價工具 包括：①自編癡呆患者基本資料調查表、②簡易智力狀態檢查表(MMSE)、③日常生活功能量表(ADL)、④Hachinski缺血指數、⑤簡明神經精神量表(NPI-Q)、⑥知情同意書。簡明神經精神量表(NPI-Q)為知情人問卷〔6〕，資料主要來自病人的直接照料者。在評價癡呆常見的12個精神行為癥狀時，每項僅對所調查的癥狀進行1次提問，其后沒有子問題。若被試者存在該項癥狀，則對該項癥狀的嚴重程度和照料者痛苦度評分。病情嚴重程度按3級評分，得分越高，說明患者精神行為癥狀越嚴重。照料者的痛苦度按6級評分評定，得分越高，說明該項癥狀對照料者構成的痛苦越大。嚴重程度最大總分為36(嚴重程度3×12個領域=36)， 照料者痛苦度最大總分為60(照料者痛苦度5×12個領域=60)。本研究僅使用該量表的癥狀嚴重程度測評部分。

1.3.2施測程序 3名精神科醫生一致性培訓后對102例癡呆患者進行ADL、Hachinski缺血指數量表和NPI-Q測評。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行Spearman相關分析、Kruskal Wallis Test檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1BPSD與認知水平、日常生活能力、病程的相關分析 NPI-Q量表各條目評分與MMSE量表總分的相關分析顯示，妄想、幻覺、抑郁、焦慮、易激惹條目評分與MMSE量表總分呈正相關(P<0.05或P<0.01)，其他無顯著相關。NPI-Q量表各條目評分與ADL量表總分的相關分析顯示，妄想、幻覺、抑郁、焦慮、易激惹條目評分與ADL量表總分呈負相關(P<0.05或P<0.01)，其他無顯著相關。NPI-Q量表各條目評分與病程的相關分析顯示，妄想條目評分與病程呈負相關(P<0.01)，行為紊亂條目評分與病程呈正相關(P<0.05)，其他無顯著相關。NPI-Q量表總分與MMSE量表總分呈正相關(P<0.05)，與ADL量表總分呈負相關(P<0.01)，與病程無顯著相關。見表1。

表1 NPI-Q量表評分與MMSE、ADL及病程的相關系數(r)

1)P<0.05，2)P<0.01

2.2不同類型、不同性別的癡呆患者BPSD評分比較 根據癡呆的類型和患者的性別將樣本分為男性AD組、女性AD組、男性VD組和女性VD組，經檢驗四個組的年齡、MMSE評分無統計學差異(P>0.05)。4組NPI-Q量表評分比較顯示：妄想、幻覺、抑郁條目評分及量表總分在四個組間有顯著差異(P<0.05或P<0.01)，其余條目差異無統計學意義。女性AD組的抑郁條目評分顯著高于男性AD組(P<0.008)，女性AD組的妄想、幻覺條目評分和量表總分顯著高于男性VD組(P<0.008)，其余條目及量表總分兩兩比較差異無統計學意義。兩兩比較校正的(α=0.008)。見表2，表3。

表2 不同類型、不同性別的癡呆患者NPI-Q量表評分比較〔中位數(范圍)〕

四組間比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與女性AD組比較：3)P<0.008

2.3BPSD相關因素回歸分析 以NPI-Q量表總分為因變量，以癡呆患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、既往職業、病程、癡呆類型、MMES評分、ADL評分為自變量，采用stepwise方法進行線性逐步回歸分析。MMSE評分、癡呆類型進入回歸方程，顯示NPI-Q量表總分主要受到MMSE評分及癡呆類型的影響。回歸方程為：NPI-Q量表總分=13.354+0.370MMSE評分-2.123癡呆類型。對方程檢驗，F=7.637，P=0.001，有統計學意義。見表3。

表3 BPSD相關因素線性逐步回歸分析

3 討 論

癡呆患者除認知功能損害外，另一突出表現為BPSD。Tariot等〔7〕主張將癡呆的BPSD看成癡呆的核心癥狀之一。BPSD不僅與認知功能損害加劇、疾病惡化、預后差、日常生活功能減退、生活質量下降有關，而且增加照料者的負擔和醫療費用。

癡呆患者認知功能減退程度及病程發展與BPSD發生之間的關系，在各類研究中不斷探索，并提出了不同的觀點。Lopez等〔8〕研究了1 155例診斷AD可能的患者，發現在癡呆的病情嚴重階段，抑郁癥狀的發生頻率減少，而在癡呆的晚期，激越、攻擊行為癥狀的發生頻率更多。盛建華等〔9〕的研究發現行為異常和抑郁癥狀隨AD患者病情的加重而加重。曹秋云等〔10〕對AD精神行為癥狀的危險因素研究顯示，AD患者情感障礙、焦慮恐懼與患者的病程呈負相關。本研究發現隨著癡呆患者病情的發展，腦結構的毀損逐漸加重，患者的思維活動及情感活動日益衰退，與此相關的精神病性癥狀及情感癥狀的嚴重程度有所減輕，而在失去大腦皮層抑制的情況下，行為紊亂的癥狀日漸突出。

不同類型及不同性別的癡呆患者可能存在BPSD的差異。Sultzer等〔11〕研究發現在認知減退程度相當的情況下，VD患者的抑郁、焦慮和行動遲緩比AD患者更加突出。Simpson等〔12〕研究發現血管性癡呆患者的抑郁癥狀比阿爾茨海默病患者的更加嚴重，并認為此種差異與二者神經病理改變的差異有關。Cohen等〔13〕發現AD患者和VD患者在BPSD的癥狀類型和嚴重程度上都比較類似。李海林等〔14〕的研究發現AD患者激惹、焦慮與恐懼發生率較高，VD患者無目的游蕩發生率和嚴重程度均較低。陸蓉等〔15〕的研究顯示，AD患者被竊妄想、徘徊癥狀顯著高于VD患者、而抑郁癥狀VD患者顯著高于AD患者。在不同性別的比較中，Ott等〔16〕對28 367例AD患者的研究顯示，男性較女性易于出現來回走動、謾罵和行為不當，而幻覺、妄想及抑郁等癥狀則無性別差異。評價工具及樣本的差異可能是不同研究的結果存在差異的原因。本研究發現在AD患者中女性的抑郁癥狀比男性更加嚴重，AD的女性患者在幻覺、妄想癥狀及總體BPSD上比男性VD患者更為突出。不同癡呆類型神經病理改變的差異是否能導致癡呆患者BPSD的差異，不同性別的癡呆患者是否存在BPSD的差異，這些問題仍有待更多研究進行探索。

癡呆患者BPSD的發生及表現出的嚴重程度，受到較多因素的影響。本研究結果提示癡呆患者的認知功能水平及癡呆的類型與患者的BPSD關系較為密切。根據回歸方程中的回歸系數，推測認知功能水平相對較好和癡呆類型為AD的患者，總體上BPSD更為嚴重。

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