老年泌尿系統結石患者輸尿管鏡下鈥激光碎石術的療效

李傳章

(滕州市中心人民醫院泌尿外科，山東 滕州 277500)

泌尿系統結石發病率可高達5%～15%，10年復發率可高達50%。泌尿系統結石治療手段不斷改善，從傳統的開放手術，到體外沖擊波碎石(ESWL)、氣道彈壓碎石術(URSL)等。鈥激光是近年來出現的新技術，使泌尿系結石的治療有了新的選擇〔1〕。本文對比鈥激光碎石術(HLL)和URSL治療老年泌尿系統結石患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年1月至2014年4月我科150例老年輸尿管及膀胱結石患者隨機分為HLL組80例85側，URSL組70例78側。兩組基線資料無統計學差異(P均>0.05)。見表1。合并有高血壓及糖尿病者圍術期血壓、血糖控制在合理范圍內，排除控制不佳者、既往手術失敗者、合并有嚴重的心、腎等臟器功能不全者、凝血功能障礙者、先天畸形和輸尿管解剖結構異常者、其他不能耐受手術或不能配合治療者。

1.2研究方法 兩組手術在腰麻或持續硬膜外麻醉下進行，患者取截石位，將輸尿管鏡經尿道外口沿尿道插入膀胱內，膀胱結石通過旋轉鏡頭觀察結石位置；輸尿管結石則將輸尿管鏡繼續沿著輸尿管間嵴探查到輸尿管口后插入輸尿管，灌注0.9%氯化鈉溶液辨別結石所在位置。URSL是采用氣道彈壓碎石桿對準結石側緣，通過高壓氣體能推動鋼珠產生脈沖式震動，震動經碎石桿傳遞到結石表面從而將結石擊碎。該方法碎石后的結石碎片一般較大，需配合結石鉗等器械鉗取碎塊，并大量生理鹽水沖洗〔2〕。HLL組沿輸尿管鏡插入光導纖維直抵結石位置，通常功率設置在0.8～1.2 J/10 Hz，合并輸尿管息肉者功率可適當上調行切割或氣化。結石一般粉碎較徹底，多不需要輔助工具取石。碎石后輸尿管內留置雙J管1～4 w。術前及術后2個月行超聲及泌尿系統平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)檢查了解結石位置、大小及結石是否排盡〔3〕。

表1 兩組患者一般資料的比較±s)

1.3觀察指標 單次手術碎石有效率、手術時間、術后疼痛程度〔視覺模擬評分(VAS)〕、2個月后結石清除率及并發癥。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1單次碎石有效率的比較 兩組輸尿管上段結石治療有效率差異無統計學意義(P>0.05)；輸尿管中下段差異顯著(P<0.05)；膀胱結石差異不顯著(P>0.05)；HLL組總有效率高于URSL組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組單次碎石有效率的比較

2.22個月后結石清除率的比較 HLL組與URSL組2個月后輸尿管上段結石清除率無統計學差異(P>0.05)；輸尿管中下段差異顯著(P<0.05)；膀胱結石無統計學差異(P>0.05)；HLL組總清除率高于URSL組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組2個月后結石清除率的比較

2.3手術時間及術后疼痛程度的比較 HLL組手術時間、術后VAS評分低于URSL組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組手術時間和術后VAS評分比較±s)

2.4并發癥的比較 HLL組手術并發癥(輸尿管黏膜撕脫和狹窄各1例、術后發熱3例)與URSL組(輸尿管黏膜撕脫1例、輸尿管狹窄和穿孔各1例、術后發熱5例)無顯著差異(5/80 vs 9/70，χ2=1.926，P>0.05)。

3 討 論

鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質，摻敏化離子鉻(Cr)、激活離子鈥(Ho)、傳能離子銩(Tm)的激光晶體(Cr：Tm：Ho：YAG)而制成的固體脈沖激光裝置產生的新型激光。該激光為脈沖式激光，波長2.1 μm，時間極短約0.25 ms，瞬間功率達10 kW，產生的能量可使激光末端與結石之間的水汽化，形成的微小空泡將能量傳導至結石，可粉碎各種成分及密度的泌尿系結石呈粉末狀而得以清除；水分吸收的大量能量，減輕了對周圍正常組織的損傷，鈥激光組織穿透深度小于0.5 mm，輸尿管鏡直視下手術對黏膜損傷極輕微，且多呈一過性，一般不會發生輸尿管出血、穿孔或狹窄，安全性較高。

本研究顯示HLL總有效率優于URSL，這與眾多研究結果一致〔4～6〕。顯示出其獨特的優勢，這與以下幾點有關：①膀胱結石手術時視野開闊、能清晰暴露結石位置，固定也相對容易；②激光損傷小，幾乎沒有出血，視野清晰不易模糊；③鈥激光粉碎后結石顆粒小，容易沖洗及排出〔7〕。輸尿管上段結石處理難度相對較大，這與位置高、進鏡難度大，結石不易固定、被推動逆行向近心端甚至腎盂移行、結石與輸尿管形成包裹性息肉等因素有關。鈥激光在輸尿管結石碎石中相對于URSL也具有優勢，這可能建立在以下幾點上：①碎石過程中結石位置不易變動，碎石操作過程連續易行，而URSL在輸尿管結石時碎石桿容易推動結石向輸尿管近心端移位，因此應先使用套石籃等器械固定結石；②結石逆行至輸尿管上段或腎盂概率小，不會失去手術目標〔8〕；③激光可在軟鏡下進行，角度旋轉視野范圍大，相對于URSL只能在硬鏡下操作更具優勢；④合并有包裹性息肉的輸尿管結石，可借助激光同時具備的氣化、切割及止血功能，同時去除息肉并碎石；⑤對于嵌入輸尿管黏膜內的結石鈥激光可將其分離排出，而URSL對于此類結石則無能為力，強行彈壓碎石反而容易將結石推入黏膜內〔9〕。激光碎石后結石顆粒小(<3 mm)，結石易于排出〔10〕。本文研究對象為老年人，病程長，結石密度大，處理難度相對增高有關。

術后發熱考慮局部炎癥反應吸收熱，給予對癥處理后，并發癥都得以治愈，無嚴重并發癥發生。URSL組1例并發輸尿管穿孔，穿孔范圍較小，未中轉開放手術，保守治療留置雙J管后穿孔自行愈合。

HLL：①碎石時應從結石一側逐漸蠶食，避免多點開花；②結石一次性粉碎成細小顆粒，避免逐個尋找小結石塊并再次粉碎為結石粉末的過程；③碎石過程中激光能量不宜過大，通常功率設置在0.8～1.2 J/10 Hz，功率過大容易形成小結石塊需再次碎石，同時加重對組織的損傷〔11〕。輸尿管鏡下HLL簡單易學，并發癥少，對于有一定腔鏡基礎的泌尿外科醫師非常容易掌握，熟練掌握后手術時間較URSL手術也能更快捷〔12〕。

4 參考文獻

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