老年結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除的對比及膽囊炎病程對腹腔鏡膽囊切除的影響

胡志雄 楊勝幫 李良成 潘 凱 郭貴華 王圖超

(黔東南州中醫(yī)院外科，貴州 凱里 556000)

結(jié)石性膽囊炎是膽道系統(tǒng)最為常見的疾病之一〔1〕，傳統(tǒng)的治療方法為開腹膽囊切除，對患者身體的創(chuàng)傷較大，尤其是老年患者風(fēng)險更大。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療有癥狀膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，在世界范圍內(nèi)廣泛開展。本文旨在探討老年結(jié)石膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除的差異性以及膽囊炎病程對腹腔鏡膽囊切除的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2008年1月至2013年1月我院收治的180例老年結(jié)石性膽囊炎患者。隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組90例，其中對照組男63例，女27例，年齡60～78〔平均(68.7±4.3)〕歲，發(fā)病時間1～9 d，平均(3.5±1.2)d；觀察組男64例，女26例，年齡60～79〔平均(69.3±4.6)〕歲，發(fā)病時間1～10 d，平均(3.8±1.4)d。兩組患者性別、年齡、病情以及病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此外觀察組患者根據(jù)其發(fā)病時間分成三類，發(fā)病時間≤3 d，設(shè)為Ⅰ類，3 d<Ⅱ類≤7 d，Ⅲ類>7 d。其中Ⅰ類47例，Ⅱ類27例，Ⅲ類16例。

1.2手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)前均給予常規(guī)檢查，心電圖、胸片以及凝血功能等，并排除患者麻醉和手術(shù)禁忌證。本研究對照組患者采用開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，均行氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，于患者的右腹直肌直切口，切開皮膚和組織進(jìn)入腹腔，探查腹腔，分離粘連，暴露膽總管和膽囊后，選擇順行或者逆行或順逆結(jié)合常規(guī)摘除膽囊，術(shù)后使用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管后縫合切口。觀察組采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)〔2〕。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，采用氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)體位及氣腹，選擇臍正下方約1 cm處作約10 mm的弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，壓力約為10～12 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡視野的監(jiān)控下在患者的劍突和右側(cè)肋緣下作切口，放入手術(shù)器械，分離并顯露膽總管和膽囊后，辨清“三管一壺腹”關(guān)系后切除膽囊，止血。在確保無膽漏和滲血后，放出CO2，然后用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管并縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及下床活動時間，同時觀察兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥，包括膽漏、膽道損傷和膽總管結(jié)石等；感染情況包括切口感染、肺部感染和尿路感染。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及下床活動時間均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較±s，n=90)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及感染情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.6%)和感染發(fā)生率(6.7%)均明顯低于對照組(16.7%，20.0%)(P<0.05)。其中并發(fā)癥膽漏2 vs 7例，膽道損傷2 vs 4例，膽總管結(jié)石1 vs 4例；切口感染3 vs 5例，肺部感染1 vs 5例，尿路感染2 vs 8例。

2.3觀察組不同病程患者臨床指標(biāo)情況比較 Ⅱ類和Ⅲ類患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及下床活動時間均明顯高于Ⅰ類患者，Ⅲ類均明顯高于Ⅱ類患者，不同類別患者數(shù)據(jù)之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.4觀察組患者不同病程患者術(shù)后并發(fā)癥以及感染情況比較 觀察組Ⅰ類患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%，感染發(fā)生率為6.4%；Ⅱ類均為7.4%；Ⅲ類患者為12.5%，6.3%。三類患者術(shù)后并發(fā)癥和感染發(fā)生率數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中膽漏0 vs 1 vs 1例，膽道損傷0 vs 1 vs 1例，膽總管結(jié)石1 vs 0 vs 0例；切口感染2 vs 1 vs 0例，尿路感染1 vs 0 vs 1例，肺部感染0 vs 1 vs 0例。

表2 觀察組不同病程患者臨床指標(biāo)情況比較±s)

3 討 論

膽囊切除術(shù)是外科手術(shù)中較為常見的手術(shù)之一，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)適用于各種膽道系統(tǒng)疾病〔3〕，能在一定程度上達(dá)到治療效果，但是該方法對患者的機(jī)體損傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和感染的概率較大，尤其是老年患者，本群體由于其年齡的增長，機(jī)體的各項功能均已衰退，抵抗力下降，且可能伴有多種疾病，開腹膽囊切除術(shù)中老年患者的感染概率更大，術(shù)后恢復(fù)更差，手術(shù)風(fēng)險較大〔4,5〕。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、患者機(jī)體損傷小、疼痛輕、患者術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后并發(fā)癥和感染的發(fā)生率低等優(yōu)點〔6〕，已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的首選方案，尤其適合于老年結(jié)石性膽囊患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證已不斷擴(kuò)展，其安全性已越來越受廣大醫(yī)療工作者和患者的歡迎〔7〕。本研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年結(jié)石膽囊炎患者的各項臨床指標(biāo)均優(yōu)于應(yīng)用開腹膽囊切除術(shù)的患者，且術(shù)后并發(fā)癥和感染發(fā)生率也較低。本研究還表明，在臨床治療過程中，應(yīng)盡最大可能在第一時間給予患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著患者病程的進(jìn)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度增加，安全性較低。相關(guān)學(xué)者也認(rèn)為膽囊炎病程是決定腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵因素之一〔7,8〕。

綜上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能明顯減少老年結(jié)石性膽囊炎患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)和下床活動所需時間，明顯降低患者的術(shù)后并發(fā)癥和感染的發(fā)生率。較長的膽囊炎病程能增加腹腔鏡膽囊炎手術(shù)的難度，影響患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，值得在臨床治療過程中關(guān)注。

4 參考文獻(xiàn)

1王 雨,戴睿武,閻 勇,等.老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點及相關(guān)處理對策的研究(附126例報道) 〔J〕.華西醫(yī)學(xué),2008；23(4):719-20.

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7李玉錄，王賀洪，陳 鑫. 腹腔鏡與開腹手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的對比〔J〕.河南外科學(xué)雜志，2008；14(5)：51-2.

8冉瑞圖.關(guān)于膽囊切除術(shù)的幾點意見〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008；15(2): 81-2.