生物型半髖置換和骨水泥半髖置換治療高齡轉子間骨折的隨訪比較

王 軍 馬世云 李龍杰

(滄州市中心醫院骨二科，河北 滄州 061000)

股骨轉子間骨折是老年人常見的髖部損傷，約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增〔1〕。多數患者合并心腦血管及肺部疾患，長期臥床可能出現致命性并發癥〔2，3〕。對老年股骨轉子間不穩定性骨折應盡早手術治療，使患者早期離床活動，提高生活質量，減輕患者家庭和社會的負擔。轉子間骨折雖然可以采用內固定方法治療，但對于高齡不穩定轉子間骨折患者，文獻報道內固定治療失敗率可高達28%～56%〔4～6〕。近年來，越來越多的文獻報道應用人工關節置換治療股骨轉子間骨折〔7～9〕。骨水泥人工股骨頭置換術治療老年不穩定性股骨轉子間骨折是常采用的方法〔10〕，而隨著生物型假體設計的不斷改進，很多學者越來越傾向使用生物型假體〔11〕。因此，目前對高齡轉子間骨折行人工股骨頭置換使用骨水泥型還是生物型假體仍存在爭議。本研究中，隨訪比較應用生物型加長柄及骨水泥型加長柄關節置換治療高齡股骨轉子間骨折的術后效果，討論人工關節置換治療高齡EvansⅢ型和Ⅳ型股骨轉子間骨折的假體選擇，指出術中術后注意事項。

1 資料與方法

1.1對象和方法

1.1.1一般資料 納入標準：年齡>60歲，經X射線或CT確診為單側股骨轉子間骨折患者。排除標準：合并其他部位外傷，精神疾病，全身條件不能耐受手術治療患者。入選69例老年股骨轉子間骨折患者，隨機分為生物型加長柄組和骨水泥型加長柄組。生物型加長柄組33例，男11例，女22例；年齡64～79〔平均(72.2±3.7)〕歲。國際內固定研究學會(AO)分型：A1型4例，A2型24例，A3型5例。骨水泥型加長柄組36例，男16例，女20例；年齡66～91〔平均(78.0±3.1)〕歲。AO分型：A1型3例，A2型28例，A3型5例。部分患者合并高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等慢性病。入院后全面檢查，并申請院內會診治療相關疾病，手術前后合理用藥避免深靜脈血栓形成及其他并發癥〔12〕。所有病例均常規拍攝雙髖關節標準正位及患髖側位X射線片，必要時行3D-CT重建評估病情選擇手術方式。手術時間為入院后3～9 d，平均3.9 d，其中65例在7 d內手術。

1.1.2手術方法 生物型加長半髖組：手術采用連續硬膜外或氣管插管全身麻醉。側臥位，患側在上，后外側入路，切口在大轉子處向下延長6～8 cm，切開皮膚皮下及髂脛束，于大轉子附著部切斷外旋肌及臀中肌前部，切開關節囊。于小轉子上1 cm處截斷股骨頸或直接剝離轉子間骨折斷端(用取頭器取出股骨頭及頸部)；持骨器夾持或鈦制捆綁帶預捆扎股骨近端骨折斷端，行股骨近端髓腔擴，“C”型臂X線機透視評估假體在髓腔中的位置、深度和占有率，確保生物柄植入后在髓腔中的良好位置和骨質緊街壓配。滿意后插入適配的相應型號股骨柄假體。股骨假體均使用非骨水泥型全涂層矩形柄(Zweymtiller SL-PLUS柄，Smith&Nephew公司，美國)使骨折處適當嵌插；選擇合適大小的股骨頭假體植入，復位髖關節，檢查髖關節活動度和穩定性。對大轉子處骨折塊可輔助克氏針或縫合固定。切口放置閉式引流，分層縫合切口。

骨水泥型加長半髖組：患者側臥位，采用髖關節外側切口入路，切口長6～8 cm。盡量多地保留臀中肌在股骨轉子項部的附著點，打開關節囊，距小轉子1 cm處截骨，取出股骨頭和小的碎骨片，骨折塊復位，用克氏針或鋼絲固定。以小轉子方向確定前傾角，髓腔銼由小到大依次擴髓，用標準骨水泥技術向髓腔內填充骨水泥，參照股骨距植入股骨柄，保持前傾10°～15°。選擇適宜長度的雙動頭安裝。放骨水泥時注意血壓變化，并予心電監護。骨水泥完全凝固前加強固定大小轉子骨折塊，關節復位人工髖關節復位后，假體股骨頭中心應與復位好的大轉子頂處于同一水平線上，并測試關節各方向活動情況。置換后常規放置1根負壓引流管。

1.2術后處理 置換后患肢穿“丁”字防脫位鞋保持外展中立位，置換后第2天引流量少于50 ml時拔除引流管，并拍攝髖關節X線片觀察假體位置。置換后3 d開始下床扶拐非負重活動，6 w后開始扶拐負重活動。

1.3主要觀察指標 兩組手術時間、術中出血量、術后下床鍛煉時間、兩組并發癥比較。采用改良Harris療效評分標準評估患髖受傷前與術后3、6、12個月髖關節功能評分。觀察記錄患者疼痛、患肢活動范圍、日常活動、步態、肢體畸形以及并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0對結果進行χ2檢驗(Pearson Chi-Square法)及單向方差分析(One way ANOVA)。

2 結 果

兩組治療后均無切口感染；兩組各有2例出現患肢深靜脈血栓形成，經應用抗凝藥后治愈。69例患者獲得隨訪，12～18個月，平均14.6個月。無死亡病例。除生物組較骨水泥組手術時間更短，心肺事件發生率(1例 vs 5例)更低，其他觀察指標無統計學意義。見表1，表2。

表1 兩組患者治療情況對比±s)

表2 術前、術后3、6、9個月隨訪患者Harris評分比較±s)

3 討 論

股骨粗隆間骨折是高齡患者的常見病和多發病。目前，多數學者對股骨粗隆間骨折支持積極的手術治療，并以堅強內固定如動力髖螺釘、股骨近端髓內釘、Gamma釘等為首選，但對骨折不穩定、合并嚴重骨質疏松和有內科并發癥的患者，內固定系統抗旋轉、抗壓力功能不足，術后內固定的失敗率達3%～16.5%；若股骨內側骨皮質完整性遭到嚴重破壞，術后失敗率達16%～21%；若合并嚴重骨質疏松，失敗率可高達36%～54%〔13〕，從而出現髖內翻甚至骨遲延愈合、不愈合，且內固定治療后均需要一段時間的臥床，易發生肺炎、壓力性潰瘍、泌尿系統感染等并發癥，使患者功能不佳的臟器進一步衰竭，嚴重者出現多器官衰竭，病死率較高〔1〕。近年來越來越多的醫生選擇人工股骨頭置換來治療老年轉子間骨折。Choy等〔14〕應用半髖關節置換術治療老年性轉子間骨折，沒有出現明顯的力學和漸進性假體下沉。Chan等〔17〕認為，采用骨水泥型半髖關節置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折優于內固定。半髖置換可迅速恢復行走功能，減少骨萎縮，盡量減少術后并發癥及盡快恢復到傷前狀況，改善全身情況。Kayali等〔15〕及Kim等〔16〕比較半髖關節置換和動力髖螺釘(DHS)及股骨近端髓內釘(PFN)內固定治療不穩定轉子間骨折患者，三者在住院時間、手術時間、手術輸血及臨床效果方面相似，而關節置換組有較早的完全負重時間。本實驗說明人工股骨頭置換術是治療老年轉子間骨折的良好選擇。

目前對于老年轉子間骨折行人工股骨頭置換，關于假體的選擇有著不同看法。個別醫生使用普通股骨假體進行人工股骨頭置換，但目前絕大多數學者建議使用加長股骨柄進行置換手術。由于股骨轉子間骨折關節置換假體的穩定性是通過股骨柄與股骨髓腔內壁之間的充填鎖定完成，而非小轉子區域壓力骨小梁應力集中的支撐作用，所以此手術以選用遠端固定型假體為宜。Haidukewych等〔17〕研究認為，使用加長型股骨柄可以增加假體穩定性。由于股骨近端骨折，須選擇長柄假體使柄的遠端向股骨有支持強度部分至少有超過70 mm的固定，才能使假體達到相對穩定的固定〔18〕。筆者實驗的兩組患者采用的均為加長型股骨假體，均取得滿意的臨床效果，隨訪骨折愈合良好，假體無明顯松動下陷。

對于使用骨水泥假體還是生物型假體也存在著較大爭議。既往多數學者針對老年股骨轉子間骨折的患者建議采用骨水泥固定，因為其能夠提供即刻的機械穩定，便于術后早期下地，而且通過骨水泥的保護作用可減少髖關節重建部位骨質的應力，有利于骨折愈合。然而，骨水泥型假體也存在著一些弊端。除了應用骨水泥的手術時間長、創傷大、二次翻修十分困難，甚至會引發骨水泥綜合征(如心肌毒性、血壓下降、休克甚至猝死)等嚴重后果。據不完全統計，由于人工關節置換使用骨水泥而造成死亡的患者全世界每年達上千人，還不包括數倍于此中毒后經救治生存的患者。據資料顯示，高達100%使用骨水泥的患者術中均出現血壓下降等現象，大都需要立即給予激素、麻黃素甚至多巴胺等緊急處理；也可在骨水泥植入前用鹽酸腎上腺素鹽水沖洗骨髓腔〔19〕。骨水泥固定假體術中要求采用第三代骨水泥技術，髓腔需達到無血狀態，對股骨轉子間骨折行關節置換術髓腔準備很難達到無血狀態，因此術后中遠期固定效果有時差強人意。鑒于上述原因，且隨著假體設計理念的改進，近年來越來越多的醫生推薦使用生物加長柄對老年轉子間骨折進行人工股骨頭置換術。目前廣泛采用的加長柄生物型股骨假體柄通過股骨遠端與股骨緊密壓配、充填鎖定使假體應力集中范圍下移，股骨近端的應力相應減少，加之股骨假體呈矩形橫截面設計可承受軸向壓力及抗旋轉扭力〔20〕，可提供即刻假體穩定，且能在髓腔內留下足夠空間，利于髓內血管生長，保證髓腔血供。不同于傳統的近段涂層的非骨水泥假體，此種假體提供更大的噴涂床，便于日后骨組織長入，有利皮質骨的長入，獲得更大的固定強度，達到長期的生物固定。另外，這種構型對于假體二期的生物學固定亦非常重要，可避免股骨近端復雜的骨質重建，縮短手術時間，減少出血量。與骨水泥半髖關節置換術相比，操作簡便，避免骨水泥操作中髓腔準備的無血要求，也避免了 “骨水泥病”的發生。本實驗行生物型假體置換組無論從術后并發癥、感染率、下地及骨折愈合時間都無統計學差異，且比骨水泥組有較短的手術時間及心肺事件，體現了生物假體的臨床優勢。

對于治療老年股骨轉子間骨折的人工髖關節置換需要注意以下幾點：(1)在這類關節置換中由于在安裝假體柄時無大、小轉子的參照，所以假體的植入深度和前傾角很難確定。我們認為術前對患者X線片的詳細分析、健側模板測量和術中股骨距殘片長度測量對確定假體安裝深度有直接幫助。而前傾角度則完全依靠經驗和觀察膝關節方向來確定，在擴髓及安放假體時，可將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標準向外前方旋轉10°～15°。(2)術中復位大小轉子時，注意保護髂腰肌與臀中肌，盡可能不做剝離，或剝離后盡可能重建。研究表明在行走中支撐相時，髖外展肌群負荷可達體質量的2.6～2.8倍，其無力是造成脫位的主要原因〔21〕。(3)術中應重點修復與重建股骨距，能有效預防術后假體下沉，還能有效預防術后股骨的劈裂骨折。(4)由于轉子間骨折不穩定和骨質疏松嚴重，無論是采用骨水泥固定假體還是非骨水泥固定假體，初始穩定性非常重要。股骨髓腔的精確制備是保證假體長期穩定性的重要因素。此類患者因骨質疏松，股骨皮質變薄，髓腔容積擴大，術中不要盲目依次增大假體試模犁號，必要時行“C”型臂X線機透視了解假體在股骨髓腔的充填率。精確的擴髓有助于預防假體插入時股骨骨折的發生，保證骨質與多孔涂層之間的緊密接觸〔22〕。(5)有報道生物型假體引起嚴重的骨量丟失，而出現假體下沉。所以術后患者的抗骨質疏松治療尤為重要。

綜上所述，對于老年轉子間骨折，本著減少臥床時間及其并發癥，盡快恢復行走能力，提高患者的生活質量的原則，可將人工股骨頭置換作為一種積極有效的治療方法。而使用加長型生物假體避免了應用傳統骨水泥假體時的骨水泥反應，且有著相近的臨床效果，不失為一種理想的假體選擇。

4 參考文獻

1Forsler MC.Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians〔J〕.Injury，2000；31(7)：537-9.

2Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures〔J〕.Lancet,2002；359(9319)：1761-7.

3榮國威，王永武，王滿宜.骨折〔M〕.北京：人民出版社，2004：908-19.

4Giannoudis PV，Tsiridis E.Proximal femoral fractures：factors affecting mortality and outcomes〔J〕.Injury，2006；37(8)：677-8.

5Sinno K，Sakr M，Girard J，etal.The effectiveness of primary bipolar arthroplasty in treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients〔J〕. N Am Med Sci，2010；2(12)：561-8.

6Geiger F，Zimmermann-Stenzel M，Heisel C，etal.Trochanteric fractures in the elderly：the influence of primary hip arthroplasty on 1-year mortality〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2007；127(10)：959-66.

7Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthmplasties for elderly patients with intertrochanterie fractures〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2000；(371)：206-15.

8毛賓堯，陸 勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004；6(9)：1053-5.

9Sharvill RI,Ferran NA,Jones HG,etal.Long-stem revison prosthesis for thesis for salvage of failed fixation of extracapsular proximal femoral fractures〔J〕.Aeta Orthop Belg，2009；75(3)：340-5.

10Sidhu AS，Singh AP,Singh AP,etal.Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients〔J〕.Int Orthop，2010;34(6)：789-92.

11B?hm P，Bischel O.The use of tapered stems for femoral revision surgery〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;420：148-59.

12邱貴興，戴克戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要〔J〕.中華骨科雜志，2005;25(10)：636-40.

13Grimsrud C，Monzon RJ，Richman J.etal.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures〔J〕.J Arthroplasty，2005;20(3)：337-43.

14Choy WS，Ahn JH，Ko JH，etal.Cementliess bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients〔J〕.Clin Orthop Surg，2010；2(4)：221-6.

15Kayali C，Agus H，Ozluk S，etal.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients：internal fixation versus cone hemiarthroplasty〔J〕.J Orthop Surg(Hong Kong)，2006；14(3)：240-4.

16Kim SY，Kim YG，Hwang JK.Cementless calcar-replacement hemiarthmplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures.A prospective，randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2005；87(10)：2186-92.

17Haidukewych GJ，Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003；85(5)：899-904.

18毛賓堯.人工全髖關節翻修外科的生物力學〔J〕.中國矯形外科雜志，2003；11(10)：700-2.

19齊向北，張英澤，潘進社，等.鹽酸腎上腺素在骨水泥型髖關節置換術中預防骨水泥植入綜合征發生的作用〔J〕.中華創傷雜志，2010；26(11)：972-6.

20王 亮，陳宏峰，甄相周，等.非骨水泥半髖關節置換術治療老年不穩定股骨轉子間骨折〔J〕.中華骨科雜志，2012；32(7)：642-7.

21Yang E.New concepts in pertrochanteric hip fracture treatment〔J〕.Orthopedics,2006；29(11)：981-3.

22Engh CA Jr，Hopper RH Jr，Engh CA Sr.Distal ingrowth components〔J〕.Clin Oahop Relat Res，2004；(420)：135-41.