老年肺癌手術患者胸腔引流管不同拔除時機的對比

李 偉 金 哲 段東奎

(南陽市中心醫院胸外科,河南 南陽 473009)

肺切除術后，殘腔的及時閉合會減小并發癥的發生。一般臨床上肺葉切除后，采用胸腔引流，該方法能將胸腔內的液體與氣體排除，對肺的復張起到促進作用〔1〕，對胸腔內積血、積氣的治療效果明顯，氣胸胸腔引流管常規放置于鎖骨中線第2肋間〔2〕，血胸引流一般在腋中線與腋后線間第6或7肋間〔3〕。留置時間通常是在48～72 h，其是有創操作，因此具有一定的并發癥發生率〔4〕，如疼痛、肺部感染等增加，若延長引流管的留置時間必會增加并發癥的發生〔5〕。目前，對于引流管拔管時機的問題仍未有統一的標準，特別是對老年患者胸腔引流管的拔除時機的研究很少。本研究通過對老年肺葉切除后引流管不同拔管時機的觀察，擬探討早期拔管是否適合老年肺癌手術患者。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2013年1月我院收治的老年肺癌患者行肺葉切除術98例，納入標準：(1)具有行肺葉切除術的適應證；(2)無生理性手術禁忌證；(3)術中嚴重粘連與封閉胸均未出現；(4)術前、術后蛋白質水平均未降低；(5)術后無出血。排除標準：(1)伴有內臟功能嚴重不全，血胸、乳糜胸或膿胸；(2)經胸部X線檢查顯示肺部感染、肺不張、持續漏氣等；(3)縱隔淋巴結轉移。

將98例患者隨機分為兩組，觀察組患者是當胸腔引流量≤300 ml/24 h時拔除引流管，對照組患者胸腔引流量≤100 ml/24 h時。其中觀察組48例，常規組50例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、既往史、TNM分期、手術方式、手術部位、切除肺葉數量、手術時間、胸腔引流管數量等方面差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1手術情況與引流管的放置 17例患者行胸部小切口，81例行胸腔鏡肺葉切除術。術前，以第一代或第二代頭孢菌素類抗生素為預防性用藥；術中，采用切割縫合器切割血管、支氣管及肺；術后，主要采用硬膜外鎮痛或者靜脈自控鎮痛，并指導患者做深呼吸及咳嗽訓練等。氣管內插管一般在手術室或者復蘇室內拔除。

胸腔引流管一般放置于腋中線第7肋間靠近下一肋骨上緣置入直型引流管，若切除的是上葉，則按照常規于鎖骨中線第2肋間再放置一根硅膠引流管。引流管安放后，用粗線縫合皮膚固定引流管，預防脫落。同時，引流管連接水封瓶，但不用負壓吸引引流。

1.2.2術后管理 術后觀察引流液的性狀與容量，并作記錄；術后1 d行胸部X線片，對患者的余肺復張情況與引流管的位置進行仔細觀察；術后24 h、拔管后，立刻對引流管內液體進行生化檢查和胸腔積液常規，同時抽取患者靜脈血進行生化檢查和血常規。分別于引流管拔除后24 h、術后1 w對所有患者行胸部X線檢查。對于術后或拔除胸管后出現感染、高熱、呼吸困難和胸痛等并發癥時，行胸腔穿刺或引流。

1.2.3胸腔引流管拔除的臨床指征 (1) X線檢查顯示余肺完全復張，即基本沒有殘腔;(2)咳嗽時，引流瓶內未產生氣泡;(3)引流液為非血性、非膿性及非乳糜性液體;(4)胸腔引流量標準：觀察組≤ 300 ml/24 h，對照組≤ 100 ml/24 h。當患者具備以上臨床特征時，于深吸氣末引流管拔除，同時將引流口用凡士林紗布迅速覆蓋，以免胸腔內有空氣進入。

1.2.4疼痛評分指標 采用視覺模擬評分法〔6〕(VAS)評估患者拔管后12、24 h的疼痛程度。患者自評疼痛程度，疼痛程度由0～10分依次加重，0 分表示無痛；≤3 分提示疼痛程度輕微； 4～6 分提示疼痛程度明顯并且影響睡眠，但尚可以忍受；7～10分表明疼痛程度強烈，不能忍受。在患者完全清醒后且未服用止痛藥物下進行疼痛程度的評估。

1.2.5臨床觀察指標 (1)患者手術后的住院時間；(2)術后患者引流管的留置時間；(3)術后24、48 h胸腔引流量；(4)術后1 d以及引流管拔除后24 h的X線檢查情況；(5)術后以及引流管拔除后患者的并發癥，有肺部感染、發熱、胸腔出血、胸膜殘腔、肺不張、膿胸、胸腔積液殘留、皮下氣腫、呼吸功能不全等；(6)從引流管拔除后到出院后1 w，患者再次胸腔穿刺率和置管率以及胸腔積液的復發率，其判斷標準是患者直立位胸部X線顯示肋膈角圓鈍，表明有少量胸腔積液；(7)術后24 h與拔管即刻的胸腔積液常規和生化指標。

2 結 果

2.1兩組患者術后一般情況分析 觀察組在拔管后12、24 h疼痛程度得分均顯著低于對照組(P<0.01)，觀察組拔管后24 h疼痛程度得分顯著低于拔管后12 h(P<0.05)，對照組拔管后24 h疼痛程度得分顯著低于拔管后12 h(P<0.05)。兩組的術后住院時間差異顯著(P<0.01)；觀察組的術后引流管留置時間顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組術后48 h引流量顯著低于術后24 h(P<0.05)，對照組術后48 h與24 h的引流量差異也顯著(P<0.01)。術后1 d以及拔管后1 d，兩組患者的胸部X線檢查結果差異均不顯著(P>0.05)。術后以及拔管后兩組患者的并發癥發生率、胸腔積液的復發率、再次胸腔穿刺率差異均不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后一般情況比較±s)

2.2兩組術后24 h與拔管即刻的胸腔積液分析 兩組胸腔積液葡萄糖含量、胸腔積液與血清總蛋白含量比值、胸腔積液與血清血細胞比容比值差異均不顯著(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者的隨訪情況 患者出院后，隨訪兩組患者1 w，無胸悶、呼吸困難等臨床癥狀，胸部X線復查結果未見異常。

表2 兩組術后24 h、拔管即刻的胸腔積液常規與生化結果比較±s)

3 討 論

胸腔引流是肺部切除術后處理的一種常規操作，胸腔引流管拔除時機這一問題得到許多學者的關注，但到目前為止仍沒有達成統一的標準。國外研究〔7〕認為，只要在對手術效果與并發癥沒有影響的前提下，是可以早期拔除引流管的，早期拔管可以有效地減輕患者術后疼痛程度，術后肺部并發癥的發生率有明顯的降低，明顯縮短了患者的住院時間，同時減少了患者的住院費用。關于引流量的界定問題目前也沒無一致的標準，一般認為引流量在100～200 ml/24 h〔7〕。近些年有學者〔8〕報道，引流量≤ 300 ml/24 h時可以拔管，甚至≤450 300 ml/24 h時亦是安全的，只要術后1 d患者未發生持續性漏氣和出血，不管引流量的多少都可以拔除引流管。張曄等〔9〕根據胸液交換量推算出胸腔積液發生的閾限值，從而確定了300 ml/24 h為早期拔管閾值。

然而，目前并無對老年患者引流量在多少時適合拔管的研究。由于老年患者作為一個特殊的群體，老年人患肺癌有增多的趨勢〔8〕，該類患者對開胸手術的耐受差，一般行胸腔鏡肺葉切除術〔10〕，胸腔鏡肺葉切除術是治療老年肺癌患者一種有效的外科手術〔11〕，而且對老年患者術前心肺評估與術后圍術期的管理很關鍵〔12〕。本研究結果與以往研究結果一致〔9，13〕。

綜上，當胸腔引流量≤ 300 ml/24 h時拔管對于老年肺癌手術患者也是適用的，并且安全有效，能明顯緩解老年患者術后疼痛，促進患者康復，縮短住院時間。

4 參考文獻

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