胸外科圍術(shù)期并發(fā)感染的病原菌分布特征及耐藥性分析

王光鎖 吳勁松 楊 林 王 健 饒展鵬 林少霖 王 正

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，廣東 深圳 518020)

普胸外科患者圍術(shù)期多種因素如術(shù)中氣道分泌物增多、單肺通氣導(dǎo)致肺泡萎陷、肺不張；術(shù)前微生物定植；合并重要器官基礎(chǔ)疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病等；有吸煙史等，極易并發(fā)圍術(shù)期感染，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，甚至病死率的增加〔1～4〕。本文通過回顧分析胸外科確診圍術(shù)期感染患者的病原學(xué)特征，為指導(dǎo)圍術(shù)期合理有效使用抗生素進(jìn)行感染預(yù)防和治療提供病原學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2002 年1月至2012年6月深圳市人民醫(yī)院胸外科確診圍術(shù)期感染307例患者，男198例，女109例，年齡19～88〔平均(66.5±20.9)〕歲，按照常規(guī)方法留取各種標(biāo)本(痰液、血液、胸水、傷口分泌物、術(shù)中標(biāo)本分泌物等)并送檢。其中肺外科165例，食管68例，胸壁及胸腔51例，胸部創(chuàng)傷18例，縱隔5例。除外結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，累計(jì)425株病原微生物。同一患者同一部位連續(xù)檢出同一細(xì)菌以一株計(jì)算。合格痰液標(biāo)本要求：痰液直接涂片光鏡下檢查，每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)；或鱗狀上皮細(xì)胞∶白細(xì)胞<1∶2.5。

1.2方法 所有送檢的標(biāo)本均按照標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌菌種鑒定采用Vitek-two(法國bioMe′rieux公司)微生物鑒定分析系統(tǒng)進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)采用K-B法，藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋參照CLSI 2012抗菌藥物體外敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；厭氧菌的鑒定采用API 20A試劑條(法國bioMe′rieux公司)，念珠菌的鑒定采用API 20C(法國bioMe′rieux公司)。統(tǒng)計(jì)各類標(biāo)本中病原菌的分離情況，并分析其對抗菌藥物的體外敏感性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET5.4 軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 307例患者共分離到病原菌425 株，其中呼吸道標(biāo)本最多，檢出率占44.5%(189/425)，其次是胸水標(biāo)本，檢出率占29.9%(127/425)，血液標(biāo)本9.7%(41/425)，分泌物標(biāo)本40%(40/425)，其中包括術(shù)中分泌物標(biāo)本22例，檢出率占5.2%(22/425)。425 株病原菌中，革蘭陰性桿菌249株(58.6%)，革蘭陽性球菌130株(30.6%)，真菌46株(10.8%)。最常見病原菌依次為鮑曼不動桿菌55株(13.0%)、銅綠假單胞菌41株(9.6%)、肺炎克雷伯菌34株(8.0%)、白色念珠菌33株(7.8%)、表皮葡萄球菌32株(7.5%)、金黃色葡萄球菌28株(6.6%)，其余為大腸桿菌21株(4.9%)，溶血性葡萄球菌20株(4.7%)，嗜麥芽窄食單孢菌17株(4.0%)，陰溝腸桿菌16株(4.2%)，糞腸球菌14株(3.7%)，非白色念珠菌屬13株(3.1%)，屎腸球菌8株(1.9%)，人葡萄球菌6株(1.4%)，緩癥鏈球菌6株(1.4%)，鶉雞腸球菌5株(1.2%)，流感嗜血菌5株(1.2%)，草綠色鏈球菌5株(1.2%)，瓦氏葡萄球菌4株(0.9%)，星座鏈球菌4株(0.9%)，洋蔥伯霍爾德桿菌3株(0.7%)，粘質(zhì)沙雷菌3株(0.7%)，其他52株(12.2%)。

其中呼吸道標(biāo)本中革蘭陰性桿菌128株，占67.7%(128/189)，以非發(fā)酵菌(38.7%)和腸桿菌屬(19.0%)為主，鮑曼不動桿菌40株(21.2%)，銅綠假單孢菌24株(12.7%)，肺炎克雷伯菌24株(12.7%)，大腸桿菌20株(6.3%)，嗜麥芽窄食單孢菌9株(4.8%)，其他11株(5.8%)；革蘭陽性球菌38株，占20.1%(38/189)，金黃色葡萄球菌12株(6.3%)，溶血性葡萄球菌6株(3.2%)，表皮葡萄球菌4株(2.1%)，其他16株(8.5%)；真菌23株，占12.2%(23/189)，以白色念珠菌為主，占10.6%(20/189)，其他3株(1.6%)。

胸水標(biāo)本最常見病原菌依次為鮑曼不動桿菌12.6%(16/127)、表皮葡萄球菌11.0%(14/127)、銅綠假單胞菌10.2%(10/127)、糞腸球菌7.1%(9/127)、溶血性葡萄球菌5.5%(7/127)、金黃色葡萄球菌4.7%(6/127)等。嗜麥芽窄食單孢菌6株(4.7%)，緩癥鏈球菌6株(4.7%)，白色念珠菌5株(3.9%)，陰溝腸桿菌5株(3.9%)，肺炎克雷伯菌5株(3.9%)，大腸桿菌2株(1.6%)，熱帶念珠菌2株(1.6%)，其他34株(26.8%)。

2.2主要細(xì)菌病原體的體外藥物敏感性 根據(jù)藥敏監(jiān)測結(jié)果，非發(fā)酵菌(包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等)對頭孢克洛耐藥(100%)，而克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢西丁尚具有較低的耐藥率，頭孢克洛對克雷伯菌、大腸埃希菌的耐藥率較高。 頭孢曲松對革蘭陰性桿菌均具有較高的耐藥率。常見革蘭陰性桿菌對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率總體較低。見表1。

表1 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

1)多粘菌素B

3 討 論

普胸外科主要包含肺外科、食管外科和縱隔、胸壁外科，前兩者為清潔-污染傷口。圍術(shù)期使用抗生素的目的，除治療已經(jīng)存在的感染，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺真菌病等，更多的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括手術(shù)切口感染、手術(shù)部位的深部腔隙或器官感染。Classen等〔5〕早在1992年確認(rèn)了術(shù)前預(yù)防性使用抗生素降低傷口感染發(fā)生率的確切價(jià)值。《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題》也指出胸外科手術(shù)(食管、肺)圍手術(shù)應(yīng)用抗生素建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢曲松。然而，上述建議方案是否足夠預(yù)防胸外科圍術(shù)期感染的發(fā)生，特別是圍術(shù)期發(fā)生感染高危人群的胸腔或肺部感染尚無定論〔6〕。

本文在長期的臨床實(shí)踐中，把胸外科圍術(shù)期患者抗生素使用細(xì)分為四類，①限制使用，如簡單胸壁腫瘤、縱隔腫瘤切除、手汗癥交感神經(jīng)切除等；②預(yù)防性使用，大部分常規(guī)肺部、胸壁、縱隔及胸腔手術(shù)均屬于此類；③目標(biāo)性治療，有明確的感染及微生物學(xué)證據(jù)的患者；④初始經(jīng)驗(yàn)治療，分為兩種情況：第1種，感染的早期進(jìn)行治療性的經(jīng)驗(yàn)用藥，這與非外科相關(guān)性感染的初始經(jīng)驗(yàn)治療原則一致；第2種，稱為圍術(shù)期感染高危人群的預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)用藥，換句話說，如果圍術(shù)期未能給予充分有效的覆蓋可能的致病菌的抗感染藥物，感染的概率將會大幅度增加。問題的核心在于，如何識別這部分圍手術(shù)期胸腔和肺部感染的高危人群。通常在這種情況下，需要針對胸外科圍術(shù)期感染高危因素、結(jié)合胸外科圍術(shù)期感染病原學(xué)特征給予充分覆蓋。這些高危因素包括：①肺癌、食管癌患者，高齡，合并內(nèi)科疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺病等居多，免疫功能低，多有吸煙史；②食管癌、慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)狀態(tài)差；③支氣管擴(kuò)張、慢性肺結(jié)核空洞、毀損肺、曲霉菌空洞等多以混合感染的形式存在；④麻醉過程反復(fù)插管、胸外科手術(shù)時(shí)間長，肺水腫、肺不張可能性大等。

如何選擇恰當(dāng)?shù)目股馗采w可能的致病菌是另一個(gè)核心問題。本研究發(fā)現(xiàn)，胸外科圍術(shù)期感染425 株病原菌中，革蘭氏陰性桿菌感染比率最高，其次為革蘭陽性球菌和真菌，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致〔3，4，6〕。這些革蘭陰性桿菌通常與院內(nèi)獲得性肺炎致病菌譜一致，其主要原因可能與咽喉部和氣管支氣管樹的定植菌密切相關(guān)，且這些病原菌通常對一、二代頭孢耐藥〔6，7〕。從標(biāo)本來源看，以呼吸道和胸水標(biāo)本為主，傷口分泌物和血液標(biāo)本較少，提示肺部感染和胸腔感染依然是圍術(shù)期預(yù)防和治療的主要感染并發(fā)癥。肺部感染病原菌以非發(fā)酵菌和腸桿菌屬為主，胸腔感染則要同時(shí)考慮非發(fā)酵菌和革蘭陽性球菌〔3，4，6〕。從本組主要細(xì)菌病原體的體外藥物敏感性來看，常見革蘭陰性桿菌對二代頭孢、三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率較高。一方面，提示臨床上在標(biāo)本送檢后尚未獲得病原學(xué)診斷依據(jù)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療中，應(yīng)考慮使用對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)的抗菌藥物，且抗菌譜能夠覆蓋非發(fā)酵菌屬和腸桿菌屬〔4〕。另一方面，特別突出強(qiáng)調(diào)的是，在胸外科(食管、肺外科)圍術(shù)期感染高危人群的預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)性用藥過程中，現(xiàn)有針對傷口感染的抗菌藥物無法覆蓋上述細(xì)菌，對胸腔和肺部感染的預(yù)防和治療存在用藥不足的問題〔6〕。

鑒于念珠菌屬常常在上呼吸道定植，痰液標(biāo)本經(jīng)常受上呼吸道分泌物污染，在用藥之前需要區(qū)分定植和感染。另外，非呼吸道標(biāo)本如血液、胸水更多可見非白色念珠菌感染，因此也需要經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗真菌藥物。

本研究中革蘭陽性球菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率高，而對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素敏感率極高。重癥患者對耐苯唑西林的葡萄球菌引起的感染應(yīng)首選糖肽類抗菌藥物，同時(shí)也應(yīng)避免濫用，需要進(jìn)行保護(hù)性使用〔4〕。米諾環(huán)素盡管體外敏感性高，體內(nèi)療效多偏差。

本研究的缺陷：①研究納入10年跨度單中心單一外科微生物學(xué)數(shù)據(jù)，總體分離菌株數(shù)量不多，如要評估耐藥的縱向變遷，分階段菌株更少，代表意義不大。②如果能夠?qū){入研究的胸外科患者進(jìn)一步細(xì)分，可能對臨床的指導(dǎo)價(jià)值針對性更強(qiáng)。③本研究僅涉及病原學(xué)數(shù)據(jù)，未進(jìn)一步結(jié)合臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。亟需通過前瞻性多中心的臨床試驗(yàn)監(jiān)測胸外科圍術(shù)期病原菌的分布、耐藥性的變化以及評估新的、更加合理、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)念A(yù)防方案，避免用藥過度以及用藥不足產(chǎn)生的問題〔8，9〕。

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