老年住院營養(yǎng)不良患者應(yīng)用自制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的療效

康 婷 趙蘊華 火少曄 姚曉璐 陳霞飛

(復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200240)

住院患者中尤其是外科危重患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率達40%～60%〔1〕。30年前，患有嚴重的胃腸道或其他疾病的患者，即使在藥物治療下還常常死于與營養(yǎng)不良有關(guān)的并發(fā)癥如免疫功能損害等。而有些危重患者，在入院后通常會很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的營養(yǎng)療法如胃腸外營養(yǎng)，患者難以長時間應(yīng)用〔2〕。本研究采用科室自制腸內(nèi)營養(yǎng)液對患者進行營養(yǎng)支持。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2009年2～10月在我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU等科室住院的重癥患者123例，SGA法營養(yǎng)評價均為中重度營養(yǎng)不良，單純使用自制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，伴隨癥狀，感染82例，多器官損害52例，消化道出血3例，切口不愈4例，腹瀉12例，便秘15例，誤吸3例，高血糖40例，胃潴留1例，電解質(zhì)紊亂40例，應(yīng)激性潰瘍2例。患者男性70例，年齡(68.51±15.74)歲；身高(168.44±7.36) cm；體重(58.33±12.58) kg；體質(zhì)指數(shù)〔3〕(BMI， 18.82±6.88) kg/m2；女性53例，年齡(68.60±14.28)歲，身高(159.88±6.08) cm；體重(58.26±19.66) kg；BMI(22.61±8.01) kg/m2。

1.2方法 采用科室自制的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，配方:1 000 ml營養(yǎng)液中，80%濃縮乳清蛋白粉55 g；50%植脂末55 g；麥芽糊精117 g；復(fù)合維生素制劑，復(fù)合微量元素制劑。營養(yǎng)液的能量濃度為1 kCal/ml，每位患者均按照30 kCal·kg-1·d-1的劑量給予營養(yǎng)液。患者平均入院后5.3 d開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)液。于開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)液后1、7、14、21、28 d分別取清晨靜脈血1次。

1.3人體測量指標與方法 BMI>25 kg/m2肥胖，24.0～24.9 kg/m2超重，18.5～23.0 kg/m2營養(yǎng)狀況正常，BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不足。其中超重和肥胖統(tǒng)稱營養(yǎng)過剩；三頭肌皮褶厚度(TSF)：用測定點為患者左上臂背側(cè)中點，即肩腳骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點上方約2 cm處。被測者上臂自然下垂，測定者以左手拇指和食指將皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶，捏起處兩邊的皮膚須對稱。然后從拇指下測量1 cm左右處皮褶厚度，連續(xù)測定3次后取其平均值。TSF正常參考值為:男性12.5 mm，女性16.5 mm〔4〕；上臂肌圍(MAMC)可由上臂圍AMC值和TSF值求得，正常參考值為:男24.8 cm，女21.0 cm。

1.4生化指標的測定方法 血清蛋白質(zhì)指標總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)〔5〕、前白蛋白(PA)等采用全自動生化分析儀測定；營養(yǎng)免疫指標:總淋巴細胞計數(shù)(TLC)，可由白細胞計數(shù)(WBC)和淋巴細胞百分比(LYM%)計算求得，WBC和LYM%由全自動血常規(guī)檢測儀測定。血清微量元素包括K、Ca、P、Cl、Na、Mg等，采用八元素標準型微量元素分析儀檢測。免疫指標包括IgA、IgG、IgM等，采用免疫散色比濁法檢測。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗和ANOVA檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血生化指標檢測結(jié)果 患者在整個病程中HGB有顯著改變，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用的時間的延長，HGB值有顯著提高；應(yīng)用第1周后，患者TLC有顯著變化，表明患者的免疫力有所增強，應(yīng)用3～4 w后，患者的TSF有顯著提高，表明患者營養(yǎng)狀況改善。見表1。

2.2血免疫指標 在整個病程中，患者血清IgA、IgG、IgM均無明顯變化。說明這一配方的營養(yǎng)液作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以達到患者高代謝狀態(tài)的營養(yǎng)和代謝支持目的。不排除有原發(fā)病(或并發(fā)癥)轉(zhuǎn)歸及不同時段營養(yǎng)指標變化的結(jié)果。見表2。

表1 血生化指標檢測結(jié)果±s，n=123)

同1 d比較：1)P<0.05

表2 血免疫指標檢測結(jié)果±s，n=123)

2.3患者住院情況 患者平均住院天數(shù)為49.96 d，營養(yǎng)支持的費用占住院總費用4%。

3 討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)可使營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收入肝，促進肝蛋白質(zhì)合成。營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收后，對腸黏膜有直接營養(yǎng)作用，實現(xiàn)從門脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)底物，又能滿足腸黏膜對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。對于危重患者,只要其還具有胃腸道功能就應(yīng)該給予腸內(nèi)營養(yǎng),自配的營養(yǎng)液價格低廉，取材容易，更適宜居家使用，對長期置管的患者不失為一種好方法。且自配營養(yǎng)液的配比合適，營養(yǎng)均衡、豐富，易吸收，符合患者生理需求，取材簡單，原料新鮮。也為患者出院后長期居家鼻飼飲食護理提供了基礎(chǔ)，現(xiàn)已有的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均為廠家生產(chǎn)，價格昂貴，雖然營養(yǎng)均衡，但價格昂貴，內(nèi)含保鮮劑、穩(wěn)定劑等。另外，其滲透濃度高、營養(yǎng)液黏稠度大，與患者日常飲食結(jié)構(gòu)差異大，易出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)、血糖不穩(wěn)定，不利于維護胰島功能。

血清蛋白是反映機體蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)狀態(tài)較為敏感的指標,低蛋白血癥的糾正和營養(yǎng)狀況的改善,有利于患者臟器功能的恢復(fù),在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了治愈率。ALB、PA均由肝臟合成， 均可反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài) ，但其半衰期不同，ALB 的半衰期較長為 20 d，而PA的半衰期短為2～3 d，當營養(yǎng)不良或負氮平衡時PA下降〔6〕。 由于PA在體內(nèi)總含量極少，其更新率高，可敏感地反映機體營養(yǎng)狀況改變〔7〕，可作為短期營養(yǎng)治療效果監(jiān)測的靈敏指標〔8，9〕。 本文患者 ALB、PA 使用腸內(nèi)營養(yǎng)前后比較無明顯差異，說明腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)有助于營養(yǎng)狀況的糾正及恢復(fù)。

感染并發(fā)癥的發(fā)生與機體免疫狀態(tài)具有一定相關(guān)性,營養(yǎng)不良可以影響機體免疫功能〔10〕,可能是導(dǎo)致感染增加的主要原因,甚至嚴重影響預(yù)后。重癥患者由于胃腸道動力受到干擾，分解代謝增強，機體往往處于免疫抑制狀態(tài)〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)，腸道營養(yǎng)不僅可以抑制腸道黏膜細胞凋亡，而且可以減輕肺部炎癥細胞浸潤，減少巨噬細胞和炎性蛋白表達，減輕遠離腸道組織器官的炎癥〔12〕。胃腸道的黏膜組織占全身黏膜系統(tǒng)的絕大部分，機體50%以上的淋巴細胞存在于黏膜系統(tǒng)，在免疫防御中發(fā)揮重要作用。腸道免疫系統(tǒng)由腸道益生菌、黏膜分泌液、黏膜細胞和黏膜下淋巴組織等組成，由于黏膜下淋巴細胞和黏膜分泌免疫蛋白起重要作用。黏膜分泌性免疫蛋白SIgA為黏膜所特有，在防止細菌附壁和侵襲方面發(fā)揮重要作用。另外，EN有助于維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道黏膜屏障功能，明顯減少腸源性感染的發(fā)生；刺激消化液和胃腸道黏膜的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理規(guī)律，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示EN可有效改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸黏膜屏障功能的恢復(fù)〔13〕。人們在治療嚴重創(chuàng)傷和危重患者中發(fā)現(xiàn)：腸道營養(yǎng)可明顯降低感染率和死亡率。因此，腸道營養(yǎng)途徑不但對腸道局部免疫有調(diào)節(jié)作用，對全身免疫也有重要影響。本文患者的淋巴細胞總數(shù)較前有較大提高，說明機體的全身免疫也有提高。

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