雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入治療老年肺膿腫的臨床療效和安全性

馬 靜 李紅兵 張祎捷

(河南大學淮河醫院呼吸科，河南 開封 475000)

肺膿腫是肺部組織的感染性疾病，由于各種病原菌感染而導致肺部組織壞死、液化而成為膿腫。本病臨床上以發熱、咳嗽、咯膿痰為主要表現。老年人群由于基礎條件較差，機體的抵抗力較弱，肺膿腫的發病率呈現逐年上升的趨勢，且病情反復，難以痊愈〔1〕。單純應用抗生素治療往往難以治愈本病，需要在應用抗生素的同時，加用體位引流或者支氣管纖維鏡灌洗膿腫腔以徹底清除病灶〔2〕。對于老年患者，經常由于體位引流不徹底，且支氣管纖維鏡灌洗屬于有創性診療措施難以反復實施，從而影響臨床療效〔3〕。本研究采用雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入治療老年肺膿腫，取得令人滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年3月到2013年3月呼吸科收治的老年肺膿腫患者42例，在患者知情同意情況下、經醫院倫理學委員會批準、采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各21例。觀察組男15例，女6例，年齡60～82〔平均(74.18±7.26)〕歲，對照組男16例，女5例，年齡60～81〔平均(73.69±6.85)〕歲，兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、肺膿腫直徑、臨床肺部感染評分、受累肺葉數目、病程以及白細胞計數等對比差異沒有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比±s,n=21)

1.2診斷標準 參照《實用肺臟病學》〔4〕中的相關診斷標準對肺膿腫進行診斷，同時給予血常規、胸部X線片、胸部CT掃描、心肝腎功能生化等相關輔助檢查診斷。

1.3治療方案 所有患者入院后均給予持續吸氧，持續心率、呼吸、血氧飽和度監測，經驗性使用抗生素抗感染、化痰平喘、補液營養支持等常規治療措施。抗生素的選擇遵循降階梯療法策略。對于臨床肺部感染評分在6分以上的患者，給予萬古霉素(禮來蘇州制藥有限公司生產，進口藥品注冊證號：H20080356)聯合亞胺培南西司他丁鈉(Merck&Co.，Inc生產，進口藥品注冊證號：H20080070)抗感染。

1.3.1觀察組 在常規治療的基礎上，加用雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入進行治療。在彩色超聲多普勒的定位下，選取膿腫腔最低點，與胸壁距離最近、胸膜粘連的部位進行穿刺。患者取合適體位，穿刺針成功進入膿腫腔內后，先嘗試回抽，抽出少量膿液后，將雙腔中心靜脈導管〔BIOSENSORS INTERNATIONAL，Pte.Ltd生產，注冊號：國食藥監械(進)字2012第3773479號〕送入，一般導管留置在膿腫腔內約10 cm，確認引流通暢后，將導管固定。每日定時抽取膿液送檢驗科行細菌培養+藥敏試驗，并采用無菌生理鹽水+甲硝唑注射液+尿激酶配成的混合液對膿腔進行反復沖洗。當影像學檢查提示病灶消失，同時膿腔沖洗液在20 ml以內時，可拔除雙腔中心靜脈導管。

1.3.2對照組 在常規治療的基礎上，采用纖維支氣管鏡進行局部灌洗。纖維支氣管鏡進入病灶后，收集部分膿液送檢驗科行細菌培養+藥敏檢查。然后通過纖維支氣管鏡，將加溫過的滅菌注射用水引入膿腔內進行沖洗，同時配合纖維支氣管鏡負壓吸引，盡量將膿腔及其周圍的支氣管內分泌物沖洗干凈后，緩慢退出纖維支氣管鏡，治療完畢。

1.4療效評定標準 根據患者的臨床癥狀以及輔助檢查結果進行評價。經過治療后，患者的臨床癥狀完全消失，影像學檢查提示肺部病灶完全吸收，為痊愈；患者的臨床癥狀基本消失，影像學檢查提示肺部病灶吸收超過50%，為顯效；患者的臨床癥狀減輕，影像學檢查提示肺部病灶吸收但不足50%，為有效；患者的臨床癥狀以及影像學檢查均未見明顯好轉甚至加重，為無效。顯效包括痊愈和顯效的病例，有效包括痊愈、顯效和有效的病例〔5〕。

1.5觀察指標 對比兩組患者治療第1、2、3、4周后的臨床療效，對比兩組患者的住院天數以及并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效對比 觀察組在第3周和出院時的痊愈率和顯效率均顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組患者的有效率和無效率對比其差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比〔n(%),n=21〕

2.2兩組患者住院天數以及并發癥的發生情況 觀察組患者治療過程中，1例并發膿氣胸，2例并發膿胸，1例并發支氣管胸膜瘺，并發癥的發生率為19.05%(4/21)；對照組中，2例并發膿氣胸，5例并發咽喉部不適，并發癥的發生率為33.33%(7/21)，兩組患者并發癥發生率比較沒有統計學差異(P>0.05)。觀察組患者的發熱(>37.5℃)天數〔(26.93±12.79)d〕和住院天數〔(35.42±13.13)d〕均顯著低于對照組〔(39.16±18.14)d、(48.76±16.84)d〕(P<0.05)。

3 討 論

肺膿腫是金黃色葡萄球菌等化膿性病原菌感染肺部組織引起的感染性疾病，老年患者由于機體的抵抗力較弱，更容易發生肺膿腫〔6〕。開胸手術清除病灶是治療本病的最有效方法，但是由于老年患者的基礎條件較差，往往難以耐受手術的創傷〔7〕，而僅僅依靠抗生素的應用難以有效控制病情。由于本病感染癥狀嚴重，如果病情得不到有效控制，患者可由于嚴重的菌血癥、敗血癥而出現感染性休克，甚至死亡〔8〕。

由于支氣管纖維鏡灌洗為侵入性的治療措施，同時，在本病的治療過程中需要進行多次的灌洗操作，患者需要忍受較大的痛苦，且治療后由于咽喉部的黏膜損傷而出現較長時間咽喉部不適等并發癥，均對患者治療的依從性造成不良的影響〔9〕。雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入，穿刺點的選擇可根據CT掃描或者B超結果進行定位，將雙腔中心靜脈導管置入膿腫腔后，可反復多次引流膿液和對膿腫腔進行沖洗，有利于盡可能清除膿液，同時避免反復侵入性操作對患者造成損傷〔10〕。在本研究中，雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入治療老年肺膿腫的臨床療效優于支氣管纖維鏡灌洗與謝春巖等〔11〕的研究結果基本一致。同時，由于雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入有利于多次引流沖洗膿腫腔，能夠更快速、有效地控制感染癥狀，提高臨床治療效果，縮短患者的住院時間，這與張碩等〔12〕的相關研究結果基本一致。

在并發癥方面，由于雙腔中心靜脈導管的直徑僅為1.5 mm，有效減少了穿刺引起的肺組織創傷、氣胸、膿胸等并發癥的發生，進而減少發生胸膜粘連的風險〔13〕。

綜上所述，雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入治療老年肺膿腫具有良好的臨床療效，且安全性高，能夠顯著縮短患者的住院天數，值得在臨床上進一步推廣。

4 參考文獻

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11謝春巖，魏學武，張 云，等.雙腔中心靜脈導管經皮穿刺置入治療老年肺膿腫的療效〔J〕.中國老年學雜志，2010；30(12)：1632-4.

12張 碩，朱 江，劉長浩，等.經皮穿刺引流術治療肺膿腫的臨床應用〔J〕.武警醫學，2010；21(3)：215-7.

13金 輝，劉 巍，胡文霞，等.中心靜脈導管肺內置入治療巨大肺膿腫35例〔J〕.河北醫科大學學報，2012；33(12)：1478-80.