康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量的影響

陳立英 廖仁昊 高 媛 梁容仙 蔡 耘 康增軍 蘇立凱

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 保定 071000)

急性腦梗死(ACI)患者進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，但ACI后康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始介入的最佳時(shí)間尚有爭(zhēng)議〔1〕。有研究認(rèn)為ACI后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有利于提高康復(fù)效果，但也有研究表明，ACI后過(guò)早訓(xùn)練增加腦組織的耗氧量，使病灶周邊的缺血半影帶擴(kuò)大，加重病情。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)與神經(jīng)元損傷密切相關(guān)，可作為判斷神經(jīng)元損傷程度的重要參數(shù)〔2〕。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)可促進(jìn)神經(jīng)元突觸生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)突觸重塑，可反映病損神經(jīng)元修復(fù)程序的激活〔3〕。本研究對(duì)ACI患者發(fā)病后不同時(shí)期介入康復(fù)訓(xùn)練，觀察患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及血清NSE、BDNF含量變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2012年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的ACI患者150例，將入選病人以隨機(jī)化的方法分為早期康復(fù)組、非早期康復(fù)組、對(duì)照組。早期康復(fù)組50例，男26例，女24例，平均年齡(61.97±11.17)歲。非早期康復(fù)組50例，男25例，女25例，平均年齡(62.13±9.77)歲。對(duì)照組50例，男23例，女27例，平均年齡(61.97±10.27)歲。3組間一般資料、治療前肌力及活動(dòng)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 所有病例發(fā)病均在72 h之內(nèi)，且為首次發(fā)病，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)。同時(shí)具備以下條件: ①入選標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚；愿簽署知情同意書(shū)；2 w內(nèi)生命體征穩(wěn)定；年齡40～80歲；有肢體功能障礙。②排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者有明顯交流、認(rèn)知功能障礙；有其他影響運(yùn)動(dòng)的疾病，如嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥、阿爾茨海默病(AD)、各種肌病、關(guān)節(jié)病等；有嚴(yán)重的心功能不全、活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、呼吸衰竭；考慮為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失；存在雙側(cè)病變的患者；考慮小腦有病變者；考慮腔隙性腦梗死；昏迷及年齡>80歲者。

1.3治療方法

1.3.1治療方案 早期康復(fù)組在生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)功能障礙停止進(jìn)展48 h進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，不論此時(shí)是否存在明顯腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥；非早期康復(fù)組在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能障礙停止進(jìn)展7 d，且頭顱影像提示ACI周圍水腫區(qū)處于吸收消退期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組單純用藥物治療，未給予任何規(guī)范的康復(fù)治療，患者在臨床醫(yī)生口頭叮囑下自行活動(dòng)，或家屬根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)，幫助患者活動(dòng)。其藥物治療3組基本相同(抗血小板、抗凝、腦保護(hù)劑應(yīng)用等)。

1.3.2康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)治療由康復(fù)小組執(zhí)行，神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行課題設(shè)計(jì)及制定治療方案，專業(yè)康復(fù)治療師對(duì)患者實(shí)施規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，治療師不參與課題設(shè)計(jì)。康復(fù)組主要采用Bobath法對(duì)肢體功能進(jìn)行康復(fù)鍛煉〔5〕，早期保持正確臥位，患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；患者能坐起后進(jìn)行床旁健患側(cè)訓(xùn)練：對(duì)恢復(fù)階段的患者強(qiáng)調(diào)精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。主要內(nèi)容包括：①良性體位的擺放，即在仰臥位、患側(cè)臥位或健側(cè)臥位的抗痙攣體位。②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，尤以肩、手、髖和踝關(guān)節(jié)為主，活動(dòng)順序由近端到遠(yuǎn)端，活動(dòng)幅度由小到大，在無(wú)痛范圍內(nèi)活動(dòng)盡量達(dá)到最大活動(dòng)范圍；③翻身、坐起訓(xùn)練；④床上橋式運(yùn)動(dòng)；⑤坐位平衡及站位平衡訓(xùn)練；⑥起立床站立訓(xùn)練；⑦行走訓(xùn)練。每天治療2次，每次40～50 min，共30 d。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由同一醫(yī)師對(duì)3組患者入院時(shí)、發(fā)病14 d及發(fā)病2個(gè)月的療效進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分測(cè)定，并同時(shí)檢測(cè)3組患者入院時(shí)、發(fā)病7、14 d、2個(gè)月血清NSE、BDNF含量。

1.4.1臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分〔4〕按全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，最高分45分，最低0分，0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度。

1.4.2日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)價(jià)〔5〕采用巴氏指數(shù)評(píng)分法評(píng)價(jià)，共10項(xiàng)，總分100分， 60分以上者為良，生活基本自理。60～40分者為中度功能障礙，39～20分者為重度功能障礙，20分以下者為完全殘疾。

1.4.3血清NSE、BDNF含量的測(cè)定 所有入選病例均于清晨空腹抽取肘靜脈血4 ml，分離血清，并保存于-20℃冰箱待檢。NSE、BDNF均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由美國(guó)Rapidbio公司提供，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后3組患者M(jìn)ESS評(píng)分和BI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。入院時(shí)3組比較MESS評(píng)分和BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)病14 d及2個(gè)月比較MESS評(píng)分及BI評(píng)分早期康復(fù)組明顯高于非早期康復(fù)組和對(duì)照組，發(fā)病2個(gè)月非早期康復(fù)組亦高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2治療前后3組患者血清NSE含量比較 3組血清NSE含量入院時(shí)、發(fā)病7 d比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，發(fā)病14 d及2個(gè)月比較有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 治療前后三組患者M(jìn)ESS和BI評(píng)分比較±s,n=50)

表2 治療前后三組患者血清NSE含量比較±s,n=50,μg/L)

2.3治療前后3組患者血清BDNF含量比較 見(jiàn)表3。三組血清BDNF含量入院時(shí)及2個(gè)月比較無(wú)明顯差別(P>0.05)，發(fā)病第7天、第14天比較有明顯差異(P<0.05)。

表3 治療前后3組患者血清BDNF含量比較±s,n=50,ng/ml)

3 討 論

醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，90%神經(jīng)功能的恢復(fù)一般在中風(fēng)后3、6個(gè)月后肢體強(qiáng)直恢復(fù)變得緩慢，1年以后恢復(fù)就更難了。因此，不少學(xué)者認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后2 d即可開(kāi)始早期康復(fù)治療〔6〕。康復(fù)治療越早，效果就越明顯。然而另一方面，ACI后過(guò)早訓(xùn)練可增加腦組織的電活動(dòng)，增加其耗氧量，使病灶周邊的缺血半影帶擴(kuò)大，使皮質(zhì)病損擴(kuò)大，導(dǎo)致病情加重，反而不利于患者的功能恢復(fù)〔7〕。本研究提示康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ACI后神經(jīng)功能恢復(fù)是有益的，并且越盡早訓(xùn)練效果越佳。

NSE主要存在大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其他組織含量甚微，當(dāng)腦損傷時(shí)，細(xì)胞膜的完整性被破壞，胞質(zhì)中的 NSE不與胞膜結(jié)合，直接釋放至腦脊液(CSF)中，使 CSF 中 NSE 濃度增高，故NSE可作為衡量腦實(shí)質(zhì)損害程度的靈敏指標(biāo)〔8〕。并且NSE可通過(guò)損傷的血-腦脊液屏障漏至血液中，因此血液中的NSE也相應(yīng)升高，這些均被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)〔9〕。本研究說(shuō)明ACI后早期康復(fù)并不加重腦神經(jīng)損害，反而可加快損傷腦細(xì)胞的功能修復(fù)。

BDNF屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族的成員，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)維持神經(jīng)元的存活、生長(zhǎng)、分化以及損傷后修復(fù)與再生有著非常重要的作用，它是維護(hù)和保護(hù)神經(jīng)元存活和生長(zhǎng)的最有效的生物活性物質(zhì)〔10〕，故腦組織中BDNF表達(dá)的增加，可反映損傷神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的激活。并且小鼠模型表明腦組織中的BDNF能通過(guò)血腦屏障而進(jìn)入血液中，故推測(cè)血清水平可反應(yīng)腦中的BDNF水平〔11〕。本研究早期康復(fù)組增加更為明顯。且康復(fù)組患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分也隨之提高，呈正相關(guān)。通過(guò)規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練使腦梗死患者血清BDNF含量增加，表明腦組織中BDNF表達(dá)增強(qiáng)，BDNF充分發(fā)揮刺激和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)作用，從而使神經(jīng)功能得到恢復(fù)。故推測(cè)早期規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)BDNF的表達(dá)，加快神經(jīng)元修復(fù)程序的激活，是促進(jìn)ACI患者神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制之一。

4 參考文獻(xiàn)

1彭化生，袁春蘭.老年腦梗死康復(fù)介入時(shí)間不同對(duì)功能恢復(fù)影響的對(duì)照研究〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006;5(10):1026-8.

2Hergenroeder GW,Redell JB,Moore AN,etal. Biomarkers in the clinical diagnosis and management of traumatic brain in juries〔J〕. Mol Diagn Ther,2008;12(6):345-58.

3Li L,Xu Q,Wu Y,etal. Combined therapy of methyl prednisolone and brain-derived neurotrophic factor promotes axonal regeneration and functional recovery after spinal cord in jury in rats〔J〕. Chin Med J(Engl),2003;116(3):414-8.

4中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6): 379-80.

5楊艷玲，楊信才，王 彥.康復(fù)護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:55-7.

6王 剛.腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的基本理論和過(guò)程〔J〕.中國(guó)醫(yī)刊,2000;35(4):7-9.

7Sorbellw D,Dewey HM,Churilov L. Very early mobilization and complications in the first 3 months after.stroke: further results from phase Ⅱ of A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT)〔J〕. Cerebrovasc Dis,2009;28(4):378-83.

8Schaarschmidt H,Prange HW,Reiber H,etal. Neurone specific enolase concentrations in blood as a prognostic parameter in cerebrovascular disesse〔J〕. Stroke,1994;25(6):558-65.

9Angelov DN,Neiss WF,Gunkel A,etal. Axotomy induces intranuclear immunolocalization of neuron-specific enolase in facial and hypoglossal neurons of the rat〔J〕. Neurocyto,1994;23:218-24.

10Ding Y,Li J,Luan X,etal. Exercise pre-conditioning reduces brain damage in ischemic rats that may be associated with regional angiogenesis and cellular over expression of neurotrophin 〔J〕. Neurosci,2004;124(3):583-91.

11PanW,Banks WA,Fasold MB,etal. Transport of brain-derived neurotrophic factor across the blood-brain barrier〔J〕. Neuropharmacology,1998;37(9):1553-62.