老年冠心病患者PCI術后氯吡格雷抵抗及與CYP2C19基因多態性相關性

盧立欣 李明杰 劉學紅

(山東省交通醫院藥學部，山東 濟南 250031)

臨床上抗血小板常用的藥物是氯吡格雷，其聯合阿司匹林已在經皮冠狀動脈介入(PCI)和急性冠狀動脈綜合征(ACS)術后得到廣泛應用，能明顯降低發生心血管事件的概率〔1〕。但是氯吡格雷抵抗(CR)卻嚴重影響了治療效果，從而導致臨床血栓事件的發生。目前尚未闡明CR的明確機制，認為其中重要的一個遺傳因素是基因多態性〔2〕。細胞色素P450的一種主要代謝酶是CYP2C19(細胞色素P450 2C19)，其是氧化代謝氯吡格雷的關鍵酶，且CYP2C19*3和CYP2C19*2是其主要的突變位點，作為亞洲人群最普遍的類型，發生頻率分別為5%～10%和30%～50%。如今已公認CR發生增加是由于CYP2C19*2的基因變異，但尚未明確CR是否與CYP2C19*3的基因多態性相關〔3〕。本研究旨在探討老年冠心病患者PCI后CR發生與CYP2C19*3和CYP2C19*2位點基因多態性的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年2月至2014年2月接受PCI治療的老年冠心病患者150例，定義最大血小板聚集率(MPA)>50%為CR，分為50例CR組和100例非CR組。入選標準：①確診為冠心病后行PCI手術，且進行雙聯抗血小板的治療；②年齡60～80周歲。排除標準：①擬近期行外科手術者；②近期有服用糖蛋白抑制劑的患者；③存在抗血小板治療的禁忌證者；④對阿司匹林或氯吡格雷不能耐受或過敏者；⑤凝血功能異常或存在嚴重肝臟疾病者；⑥近期有出血的傾向或易出血者；⑦最近1個月內服用過氯吡格雷者；⑧血小板比積<30%或血小板計數<100×109/L。兩組基線資料無統計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2研究方法 PCI手術前1 d氯吡格雷和阿司匹林的負荷劑量都是300 mg，術后分別維持75 mg/d和100 mg/d的劑量，連續3 d服用氯吡格雷。MassAPPAY Analyzer，G384+10 Spectrochip，MassAPPAY compact System，MassAPPAYTMNanodispenser，MassAPPAYTMLiquid Handler，Clean Resin，iPLEXTMReagent Kit均購自SEQUENOM公司，PCR擴增儀購自Applied Biosystems公司，dNTP Mixture購自TaKaRa公司，HotStarTap DNA Polymerase購自Qiagen公司，無水乙醇來自西隴化工股份有限公司，96孔板購自Abgene公司，引物購自上海邃志生物科技有限公司，全血基因組DNA提取試劑盒購自北京百泰克生物技術有限公司，HH-S恒溫水浴鍋購自鄭州佳創儀器設備有限公司，SK-1快速混勻器購自蘇金壇醫療儀器廠，D-37520臺式離心機來自Thermo公司，PACK-4多通道血小板聚集儀購自美國Helena公司。

第4天清晨服藥前采集5 ml靜脈血，常溫下10 min 800 r/min離心，獲得富血小板血漿(上層血漿)用于MPA測定；將血標本(已吸取了富血小板血漿)進行10 min 4 000 r/min離心，獲得貧血小板血漿(作為測定MPA前的調零備用)，提取基因組DNA則采用剩余血細胞。血小板聚集率用PACK-4多通道血小板聚集儀來測定，采集貧血小板血漿作為凋零備用，對富血小板血漿內的血小板計數進行調整，然后放置在比色管里，加入ADP 20 μmol/L的誘導劑對血小板聚集率進行測定，得出MPA的結果。取200 μl血細胞，提取基因組DNA時依據全血基因組DNA提取試劑盒的說明書進行。CYP2C19*3和CYP2C19*2基因型的檢測通過MALDI-TOF質譜技術，由上海邃志生物公司檢測。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標對比 CR組MPA值顯著高于非CR組(P<0.01)，而血小板數量、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等使用史均無統計學差異(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標對比

2.2兩組CYP2C19*3和*2基因表型比較 CR組CYP2C19*2、*3出現突變的比例顯著高于非CR組(P<0.01)，見表3。入組患者CYP2C19*2等位基因G為69.3%，A為30.7%，CYP2C19*3等位基因G為95.3%，A為4.7%。

表3 兩組YP2C19*3和*2基因表型對比(n)

3 討 論

本研究說明發生CR與CYP2C19有關聯，且CR風險的增加可能由CYP2C19導致，與研究結果〔4〕相符；CYP2C19基因多態性的分布具有地域和種族的差異性〔5〕。Mega等〔6〕發現經氯吡格雷治療的162例健康受試者中近30%攜帶至少一個CYP2C19等位基因，其血漿氯吡格雷的活性代謝產物的水平相對非攜帶者少32.4%。上述兩篇文獻分別從藥動學和藥效學的角度證實了CYP2C19基因多態性為一種預測CR的重要因子〔7〕。

患者對氯吡格雷的反應具有明顯的個體差異，一些患者未能充分抑制血小板致使血小板聚集率上升，從而導致CR的發生，提示心血管事件復發和再發的風險增加，對臨床預后產生了嚴重的影響〔8〕。兩項大型的臨床研究Sibbing等〔9〕和Simon等〔10〕證明CYP2C19變異是經氯吡格雷治療之后出現支架內血栓的一個主要原因，也是一個獨立預測PCI術后經氯吡格雷治療發生不良心血管事件的因素。因此，臨床治療期間，對CYP2C19多態性進行監測來篩選出發生CR的高危人群，依據其基線資料、血小板聚集率的指標以及基因型資料對個體進行基因導向型給藥，避免發生不良的心血管事件，給患者提供最大益處〔11〕。然而，針對CR患者，主要實施以下3種對策：換用新型的抗血小板藥物，如普拉格雷；添加第3種藥物，如西洛他唑；加大氯吡格雷的負荷劑量或維持劑量等，同時要注意避免藥物之間的相互作用〔12〕。

當然，本研究存在一定的局限性，樣本量小，未來仍需展開對多個CYP2C19多態位點的更加深入的相關性研究和增加更龐大的樣本量，對CR與基因遺傳變異的關系展開進一步探討。

4 參考文獻

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11Bozbeyoglu E, Satilmis S, Aksu H,etal. Impact of clopidogrel resistance on ST-segment resolution and no-reflow in acute myocardial infarction with ST-elevation patients treated with a primary percutaneous coronary intervention〔J〕. Coron Artery Dis, 2012;23(8):523-7.

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