心臟再同步治療AV、VV間期優化對缺血性與擴張性心肌病的療效比較

李慶勇 牛鎖成 牛好敏 湯寶鵬 龍愛芳 何志寧 張燕一

(濮陽市人民醫院心內二科,河南 濮陽 457000)

慢性心力衰竭(CHF)是各種器質性心臟病的終末階段和主要死因。CARE-HF試驗證實〔1〕：心臟再同步治療(CRT)不僅改善CHF患者的心力衰竭癥狀和生活質量，而且顯著降低其的全因病死率。CRT術后在超聲指導下優化AV、VV間期可進一步提高CRT療效〔2〕，但缺血性與擴張性心肌病對AV、VV間期優化的CRT反應性有無差異未見報道。本文比較AV、VV間期優化的CRT對缺血性與擴張性心肌病的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2002年5月至2007年3月在新疆醫科大學一附院接受CRT治療的CHF患者26例：其中擴張性心肌病24例，缺血性心肌病2例。基礎心律均為竇性心律；且均符合下列適應證:①頑固性CHF，合理的藥物治療效果不佳；②心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA)分級；③左室射血分數(LVEF)≤0.35，左室舒張末期內徑(LVED)≥60 mm;④QRS時限>120 ms。

1.2CRT的植入 13例患者植入InSync 8040型CRT，所用左心室電極型號為Medtronic-2187/2188。11例患者植入InSyncⅢ8042型CRT，所用左心室電極為Medtronic-4193。1例擴張性心肌病及1例缺血性心肌病患者因伴有頻發室早、短陣室速植入InSync sentry 7298型CRT-D，所用左心室電極為Medtronic-4965。起搏器植入方法，在導引鋼絲的引導下插入球囊導管到冠狀靜脈竇，將左心室電極導線植入到心臟外側靜脈17例、側后靜脈6例，1例因不能放置在外側靜脈和側后靜脈，置于心中靜脈，2例因冠狀靜脈竇變異，將左心室電極導線植入心外膜。右心房、右心室電極導線分別植入右心耳、右心室心尖部。植入術中均測試左心室電極導線閾值、阻抗以及感知靈敏度。然后將右心房、右心室電極導線與脈沖發生器連接后植入左前胸皮下囊袋內，縫合切口。

1.3超聲參數測定及意義 采用GE VIVID7型彩色超聲儀于常規測定LVEDD，于心尖四腔心切面分別測量收縮末和舒張末左心室容積，計算LVEF；舒張期二尖瓣反流速度時間積分(VTImr)、主動脈瓣射血時間速度積分(VTIa)；在組織多普勒指導下，測量右心室側壁與左心室壁收縮達峰時間差值作為心室間的失同步參數；測量間隔對左心室后壁的運動延遲時間差(SPWMD)作為左心室不同步的指標。

1.4AV、VV間期的優化 優化前起搏器AV間期為120 mm，VV問期為0 mm。優化程控時，首先優化VV間期，待VV間期固定后，再優化AV間期。使用Medtronic公司2090程控儀，具體方法如下：①AV間期優化程控：首先借助心電圖確立保證完全心室奪獲的最大AV間期值，以該值為起點，每次縮短10 ms，以80 ms為終點。每改變一次參數3 min后行二尖瓣血流頻譜，測VTImr、VTIa，本文把可以產生最小VTImr值和最大VTIa值的AV間期定義為最佳AV間期。②VV間期優化程控：以0為起點，每次±4 ms，以±28 ms為終點。每改變一次參數3 min后采集超聲指標。本文把可以產生最小SPWMD值和最大VTIa值的VV間期定義為最佳VV問期。

1.5起搏器隨訪 26例患者分別于CRT植入后1 w進行AV、VV間期的優化。同時于CRT植入前、后1 w(優化前)、優化后6個月行超聲心動圖以及組織多普勒檢查。

2 結 果

2.1兩組基本資料的比較 擴張性心肌病組及缺血性心肌病組之間，年齡及性別、植入的左心室電極起搏閾值、阻抗及感知，服用ACEI/ARB、B受體阻滯劑率無差異(P均>0.05)；兩組間資料具有可比性，見表1。

2.2CRT植入前兩組各參數的比較 CRT植入前兩組之間比較：LVED(P=0.59)，LVEF(P=0.50)、VTImr以及VTIa(P=0.05)，右心室側壁與左心室壁收縮達峰時間差(P=0.75)及SPWMD兩組間均無統計學差別。見表2。

表1 兩組基本資料比較±s)

表2 CRT植入前兩組各參數的比較±s)

2.3CRT植入后1 w AV、VV優化前兩組各參數的比較 兩組比較LVED(P=0.66)，LVEF(P=0.34)，VTImr(P=0.98)及VTIa(P=0.60)右心室側壁與左心室壁收縮達峰時間差(P=0.71)及SPWMD(P=0.81)均無統計學差別。見表3。

表3 CRT植入后1 w AV、VV優化前兩組各參數的比較±s)

2.4CRT植入AV、VV間期優化后隨訪6個月兩組各參數的比較 兩組比較LVED(P=0.64)，LVEF(P=0.88)，VTImr(P=0.98)以及VTIa(P=0.55)右心室側壁與左心室壁收縮達峰時間差(P=0.15)及SPWMD(P=0.49)兩組間均無統計學差別。見表4。

表4 CRT植入AV、VV間期優化后隨訪6個月兩組各參數的比較±s)

3 討 論

國內外大量臨床試驗的薈萃分析〔3，4〕顯示：CRT通過改善房室收縮的協調性、心室間及左心室內部收縮運動的同步性，提高LVEF，改善頑固性心力衰竭患者的癥狀、提高活動耐量、逆轉心室重構，從而降低CHF患者的住院率及全因死亡率。2005年及2008年歐洲心臟病協會將CRT列為頑固性心衰伴心室收縮不同步的Ⅰ類適應證〔5〕。華偉等〔6〕對98例擴張性心肌病及44例缺血性心肌病植入CRT的患者回顧分析發現：擴張性心肌病患者平均LVEF由術前的0.28提高至0.37，缺血心肌病患者平均LVEF由術前的0.30提高至0.36，兩者對CRT均有良好的反應性。本研究發現擴張性及缺血性心肌病患者植入CRT后1 w，即可見到明顯的血流動力學改善：射血分數增加，二尖瓣反流減少，左右心室及左心室內部同步性改善，心臟結構未見明顯變化；而且進一步比較發現擴張性及缺血性心肌病對CRT的反應未見明顯的差異。

CARE-HF試驗〔1〕在證實CRT對慢性心力衰竭有明顯療效的同時發現大約20%的患者對CRT反應欠佳。CRT反應欠佳的原因可能系CRT指征把握不嚴格，左心室電極位置及AV、VV間期不恰當，心室瘢痕負荷等因素有關。Azizi等〔7〕根據冠狀靜脈竇解剖學位置植入255例左心室電極導線：130例在心臟靜脈的后側支，97例在前側支，28例在前邊側分支。療效觀察顯示：88%的患者術后心功能改善，但電極導線在心臟靜脈前分支位置的有效率僅為55%。侯小鋒等〔8〕對30例因慢性心力衰竭植入CRT的患者進行靜息核素心肌顯像檢查，應用相位分析技術檢測左心室瘢痕負荷、收縮期相位時間標準差(SD)和帶寬(BW)并用來評價心臟同步性。發現對CRT反應良好患者的左心室瘢痕負荷明顯低于無反應者。

對于植入CRT的患者，左心室電極位置及瘢痕負荷已經固定，而AV、VV間期的優化對提高患者對CRT的反應性有重要的臨床價值〔9〕：術后AV、VV間期優化可以避免過短AV間期引起左心室充盈受損，過長AV間期引起二尖瓣反流增加，不合適VV間期引起心輸出量降低，從而提高頑固性心力衰竭患者對CRT的反應，提高射血分數，減少二尖瓣反流減少，改善左右心室及左心室內部同步性，進一步改善CHF患者的預后，同時每個患者的最佳AV、VV間期具有明顯的個體差異〔10〕，同本研究的結果基本一致的：術后進行AV、VV間期優化后射血分數進一步增加，二尖瓣反流進一步減少，左右心室及左心室內部同步性進一步改善，對CRT反應進一步提高。本研究進一步隨訪6個月發現擴張性及缺血性心肌病對AV、VV間期優化的CRT反應性良好且未見明顯的差異。

總之，CRT可明顯改善頑固性心衰患者的癥狀和生活質量，降低全因病死率，術后進行AV、VV間期優化可進一步提高所有頑固性心衰患者對CRT的反應性。有關AV、VV間期優化的CRT是否進一步降低遠期擴張性及缺血性心衰患者的全因死亡率需要進一步研究。

4 參考文獻

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