冠心病個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)價(jià)

黃 濤 李德棟 陳菊桂 王雪樵 尹漢明 高紅英 李夢軍 郭傳彪 呂詠梅

(井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 吉安 343000)

冠心病是中老年人口中常見的具有高致死性風(fēng)險(xiǎn)的慢性病，患病率呈明顯上升趨勢〔1〕。如何對(duì)冠心病進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控和預(yù)警是亟待解決的重要課題。本研究旨在探討冠心病個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)價(jià)方法，以期對(duì)冠心病及時(shí)預(yù)警，針對(duì)性地采取措施，達(dá)到降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提升防控效果的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1冠心病患者 從不同等級(jí)醫(yī)院中選取2011年1月至2012年6月新發(fā)的冠心病住院患者，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重感染患者；②有嚴(yán)重肝腎功能損害者；③有惡性腫瘤或全身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2健康對(duì)照者 從上述冠心病患者所在醫(yī)院的體檢中心獲取，選取標(biāo)準(zhǔn)為不患任何器質(zhì)性疾病。此外，要求健康對(duì)照組與冠心病病例組之間居住地來源構(gòu)成可比。

1.3研究方法 以冠心病患者作為病例組，健康者為對(duì)照組進(jìn)行病例對(duì)照研究。共選取728例，其中冠心病患者228例，健康對(duì)照者500例，冠心病組與健康對(duì)照組之間城鄉(xiāng)居住地來源匹配性較好(P>0.05)。統(tǒng)一編制調(diào)查表，采用現(xiàn)場方式同步采集冠心病患者及健康對(duì)照者的相關(guān)信息，內(nèi)容包括人口學(xué)、既往史、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

1.4質(zhì)量控制 ①項(xiàng)目實(shí)施前，對(duì)課題組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，以便在疾病診斷、研究對(duì)象選擇、信息的收集等方面規(guī)范和統(tǒng)一；②正式收集資料前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)對(duì)調(diào)查表及研究方案作適當(dāng)修正；③資料的采集均由有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心血管科醫(yī)生完成，調(diào)查過程中嚴(yán)格掌握診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；④如實(shí)規(guī)范填寫調(diào)查表中的各項(xiàng)內(nèi)容：血壓記錄入院6 h內(nèi)首次測量值，實(shí)驗(yàn)室檢查記錄入院72 h內(nèi)首次結(jié)果；如果發(fā)生1次以上冠心病，記錄首次冠心病數(shù)據(jù)；為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)無誤，每周由研究小組對(duì)每份調(diào)查表進(jìn)行復(fù)核。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料輸入計(jì)算機(jī)，經(jīng)邏輯檢錯(cuò)無誤后，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0作單因素及多因素的Logistic回歸分析，根據(jù)所篩出的危險(xiǎn)因素及其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度值采用模糊數(shù)學(xué)理論建立冠心病個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)的量化函數(shù)，并對(duì)結(jié)果用ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1冠心病危險(xiǎn)因素分析 以是否冠心病為因變量(有定義為1；無定義為0)，各研究因素為自變量(若自變量為無序多分類變量，則以其中某項(xiàng)分類為參照形成若干個(gè)啞變量)作單因素Logistic回歸分析，篩出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量；隨后將以上篩出的變量同時(shí)引入多因素Logistic回歸模型，采用逐步前進(jìn)法的最大對(duì)數(shù)似然函數(shù)值的顯著性檢驗(yàn)進(jìn)行模型擬合，選入變量的概率標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剃除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示，勞累、牛奶豆?jié){、高血壓史、年齡、腹圍、腰臀比最終進(jìn)入了多因素Logistic回歸的主效應(yīng)模型。各因素賦值及多因素研究結(jié)果見表1。

2.2個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)量化函數(shù) 根據(jù)以上多因素分析篩出的冠心病危險(xiǎn)因素(或保護(hù)因素)，應(yīng)用模糊數(shù)學(xué)原理和方法，構(gòu)建冠心病個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)的量化函數(shù)。

表1 冠心病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果及加權(quán)系數(shù)

依據(jù)以上函數(shù)，每個(gè)個(gè)體均可得出一個(gè)RD值，RD值越大，罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

2.3ROC曲線評(píng)價(jià) 根據(jù)每位患者及健康者所對(duì)應(yīng)的RD值，繪出ROC曲線。結(jié)果表明，ROC曲線下面積(AUC)為0.969，該值的95%CI為(0.951，0.988)，經(jīng)檢驗(yàn)有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。RD值的最佳臨界點(diǎn)為0.323 2，此時(shí)約登指數(shù)為82.5%，靈敏度為89.6%，特異度為92.9%，符合率為91.8%。

3 討 論

本研究危險(xiǎn)因素分析表明，高血壓史、勞累、年齡≥40歲、腹圍≥90 cm、腰臀比≥0.9均與冠心病的發(fā)生正相關(guān)，為冠心病的主要危險(xiǎn)因素，而常喝牛奶豆?jié){則與冠心病負(fù)相關(guān)，有利于降低風(fēng)險(xiǎn)。其中高血壓史、年齡、腹圍、腰臀比與冠心病間的關(guān)聯(lián)尤為明顯，OR值均達(dá)10以上。以上除了年齡是后天無法控制的因素以外，高血壓、腹圍、腰臀比、喝牛奶豆?jié){、勞累均與膳食營養(yǎng)、行為生活方式密不可分，都可通過后天科學(xué)合理的飲食及行為習(xí)慣加以控制或消除。同時(shí)也提示，冠心病的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，要有效預(yù)防控制冠心病，必須采取綜合性措施，而上述6種因素指標(biāo)應(yīng)為重點(diǎn)預(yù)警監(jiān)測對(duì)象。由于不同的人所具有的危險(xiǎn)因素或(和)保護(hù)因素不一樣，因此罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也就存在差異，如何能對(duì)個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行準(zhǔn)確量化評(píng)估是亟待解決的問題。以往國內(nèi)外主要采用的是Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法(FRS)〔2〕，用于評(píng)估個(gè)體今后10年發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。但該法有著明顯的局限性，一是該法只能評(píng)估人體今后10年的風(fēng)險(xiǎn)概率而不能終身動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體的罹患風(fēng)險(xiǎn)，二是由于我國冠心病的流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素水平等與國外存在較大差異，簡單照搬使用會(huì)帶來很大偏差。如劉靜等〔3〕研究了FRS對(duì)于中國人群的應(yīng)用價(jià)值，包含了中國11個(gè)省的3萬多35～64歲的個(gè)體，進(jìn)行了為期10年的隨訪，觀察心肌梗死和冠狀動(dòng)脈事件死亡率的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS評(píng)分過高地預(yù)測了觀察終點(diǎn)事件的發(fā)生率(高估了5倍)，因此FRS評(píng)分系統(tǒng)不能直接應(yīng)用于中國人群。模糊數(shù)學(xué)法是一種多因素綜合評(píng)價(jià)方法，是多因素問題研究的重要數(shù)學(xué)工具，適用于醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)〔4〕。為此，本研究根據(jù)各因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度值，采用模糊數(shù)學(xué)理論建立冠心病的個(gè)體罹患風(fēng)險(xiǎn)的量化函數(shù)，據(jù)此計(jì)算出各個(gè)體的罹患風(fēng)險(xiǎn)度，并采用ROC曲線對(duì)量化結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。ROC曲線下面積(AUC)越接近1，說明結(jié)果的準(zhǔn)確性越高，通常認(rèn)為，AUC≥0.9，提示具有較高準(zhǔn)確性，0.7≤AUC<0.9，準(zhǔn)確性中等，AUC<0.7，則準(zhǔn)確性較低。從本研究結(jié)果來看，ROC曲線面積為0.969，幾乎接近1，達(dá)到了較高的準(zhǔn)確性。此外，當(dāng)RD值以0.323 2作為區(qū)分是否冠心病的截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度89.6%，特異度92.9%，符合率91.8%，約登指數(shù)82.5%，這表明量化評(píng)價(jià)的結(jié)果具有良好的真實(shí)性。

從本量化函數(shù)所納入的變量來看，均為常規(guī)性指標(biāo)，檢測及調(diào)查簡單，不會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象產(chǎn)生任何健康傷害，可廣泛適用于包括社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高通量、靈敏、特異、經(jīng)濟(jì)的冠心病快速風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和分類管理，顯著提升防治效果。

4 參考文獻(xiàn)

1孔靈芝，胡盛壽.中國心血管病報(bào)告〔M〕.北京：中國大百科全書出版社，2008：8-10.

2Conroy RM，Pyorala K，F(xiàn)itzgerald AP，etal.On behalf of the SCORE Project.Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe：the SCORE Project〔J〕.Eur Heart J，2003；24(11)：987-1003.

3劉 靜，趙 冬，王 薇，等.中國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究與美國弗萊明翰心臟研究結(jié)果的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2004；32(2)：167-72.

4范 昭.運(yùn)用廣義模糊集理論對(duì)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2010；18 (4)：508-10.