老年急性心肌梗死患者行急診經皮冠狀動脈介入治療結局及影響因素

李淑雯

(青島大學醫學院附屬醫院海陽分院心內科，山東 青島 265100)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者病情進展快且極其危重，發病兇險，是冠心病(CHD)中嚴重的一種類型，其致殘、致死率高〔1〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)可以有效、持續地再通病變血管，恢復對梗死心肌再灌注，使瀕死期心肌細胞得以挽救，縮小心肌梗死范圍，使心肌重塑減少及改善預后〔2〕。針對梗死的相關動脈，PCI能提供更有效、直接地再次開通血管，作為一種再灌注治療，其已被認定為治療STEMI最有效、最佳的方法，其在溶栓治療的基礎上又進了一步〔3〕。本研究旨在分析老年STEMI患者接受PCI急診治療患者病死率的危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2010年3月至2013年3月我院經急診PCI治療的老年STEMI患者300例。入選標準：①心臟的生物標志物超出正常范圍且伴有動態的變化；②12 h內出現心肌缺血癥狀，并伴心電圖有不少于2個相鄰導聯的ST段的持續抬高，或有左束支傳導阻滯，或有病理性Q波；③擬急診行PCI手術治療者。排除標準：①既往有冠脈搭橋手術或PCI者；②重度感染性疾病、發熱或腫瘤者；③肝腎功能嚴重不全者；④有過心肌梗死的病史者。死亡組高血壓史比例高于存活組(P=0.015)，其余資料均無統計學差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較±s)

1.2研究方法 患者入院后，均予阿司匹林片腸溶片、氯比格雷口服；術中行常規肝素化。若無禁忌的情況下都可以常規使用β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類藥及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物，急診行PCI治療。治療最終結局分為死亡組(死亡原因包括：心臟驟停、心臟破裂、心源性休克、心力衰竭等)40例和存活組260例。基線資料包括性別、年齡、既往有無高血壓史、糖尿病史、吸煙史等、住院期間出現的并發癥(心源性休克、急性心力衰竭及惡性心律失常等)、冠狀動脈的造影結果、Killip分級、心梗部位、血壓、入院心律、發病時間等。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 存活組前壁心肌梗死發生率、Killip分級≥Ⅱ級比例、發病時間均低于死亡組(P<0.05)，而收縮壓高于死亡組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較±s)

2.2冠脈造影結果對比 存活組左主干(或三支)病變比例明顯低于死亡組，而成功再灌注比例、植入支架數量明顯高于死亡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組冠脈造影結果比較±s)

2.3治療過程中心血管并發癥對比 存活組心源性休克、惡性心律失常發生率均顯著低于死亡組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組心血管并發癥對比(n)

3 討 論

本研究結果提示高血壓是影響STEMI患者PCI預后的一項因素，有研究〔4〕提出患者肌酐水平越高，合并高血壓、糖尿病的比例上升，既往有陳舊性心肌梗死病史及心絞痛病史的比例隨之升高，相應的患者預后也越差，這與本研究結果相一致。前壁心肌梗死發生率、Killip分級、發病時間、收縮壓也是預后的重要影響因素〔5〕。心功能的Killip分級是在心肌梗死后評估其心功能狀況的一種床邊的診斷方法〔6〕。據意大利心肌梗死生存研究組(GISSI-I)研究顯示：心功能的Killip分級中Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ和Ⅰ級的心肌梗死患者住院死亡率分別為70%、33%、16%和6%〔7〕。而還有研究〔8〕顯示：心肌梗死30 d死亡與心功能的Killip分級較高有關，而這些均與本研究結論相符。患者的預后還與心梗發生部位有密切關系，正如本研究所證實的，前壁心肌梗死發生率越高，預后越差。這與前壁心梗患者缺血壞死的范圍較大，具有明顯的梗死延展，并且導致節段性矛盾運動、血流動力學變化、附壁血栓形成及心臟破裂等因素有關〔9〕。

心血管并發癥導致患者預后明顯變差，死亡率升高〔10〕。住院時并發心源性休克是STEMI患者經急診PCI住院時病死率的一項獨立危險因素。而冠脈造影結果也對患者預后有重要影響，如左主干(或三支)病變比例、成功再灌注比例、植入支架數量等。學者普遍認為，三支病變合并多、高齡、左室功能差及梗死面積廣泛是導致患者心源性休克病死率的因素〔11，12〕。

4 參考文獻

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11Shavadia J，Ibrahim Q，Sookram S，etal.Bridging the gap for nonmetropolitan STEMI patients through implementation of a pharmacoinvasive reperfusion strategy〔J〕.Can J Cardiol，2013；29(8)：951-9.

12Topaz O.Thrombectomy during primary PCI for STEMI-call of the thrombus〔J〕.Catheter Cardiovasc Int，2012；80(7)：1181-2.