重慶市沙坪壩區慢性病健康管理工作現狀

張民+劉虹宏

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.101

摘 要 慢性病在我國目前已經成為居民較為常見的一類疾病，本文就本轄區內慢性病健康管理工作現狀做一簡單報告，期望對未來工作有所幫助。

關鍵詞 基本公共衛生；慢性??；健康管理

Status of chronic disease health management in Shapingba District of Chongqing City

Zhang Min，Liu Honghong

The Centers for Disease Control and Prevention of Shapingba District，Chongqing City 400080

Abstract The chronic disease in China has become a kind of common disease of residents，this paper made a brief report on the status of this area of work and health management of chronic disease，expectations to help the future work.

Key words Basic public health；Chronic disease；Health management

隨著我國老齡化結構的形成，在居民的慢性病健康管理方面日益得到重視[1]。國家基本公共衛生服務自2009年在重慶市沙坪壩區開展以來，為轄區居民提供各項基本公共衛生服務，得到群眾的廣泛好評，其初級預防保健目的也日益得到體現，但同時也存在一些困難和問題?，F將本轄區慢性病健康管理工作現狀簡述如下。

慢性病管理現狀

建立慢性病防控體系：重慶市沙坪壩區一直高度重視慢性病防控工作的推進，2011年更是成功創建了首批國家慢性病綜合防控示范區，將慢性病防控工作納入到區社會事業發展規劃，成立了以區長為組長的工作領導小組，出臺了一系列政策措施，建立了以疾控中心，社區衛生服務中心（鎮衛生院）、社區衛生服務站（村衛生室）為主體的區、街道、社區（村）三級慢性病防控體系。

健全慢性病防控網絡：區衛生局、疾控中心高度重視基層醫療機構慢性病防控能力建設，不斷加強慢性病防控隊伍建設，建立定期指導和培訓制度。充分利用轄區內豐富的醫療和教育資源，定期組織各基層醫療衛生機構專業技術人員進行慢性病預防和診治的相關業務培訓，并積極開展慢性病防治的院內業務培訓，不斷提高基層醫療衛生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。同時組建了包括第三軍醫大學及其附屬醫院相關領域專家在內的技術指導專家組，負責慢性病綜合防控工作的技術指導和決策咨詢。

開展重點慢性病監測：為掌握轄區居民慢性病危險因素、主要慢性病患者流行狀況和變化趨勢，沙坪壩區自2011年起在全區范圍開展慢性病基線調查和社區診斷工作，自1999年開始實施新發腫瘤監測工作，2005年開始全死因監測報告工作，以及2011年開始心腦血管事件監測工作，全區不斷完善慢性病監測工作，相繼成為國家監測點。

不斷提升慢性病宣傳與支持環境：充分利用政府門戶網站、華龍網、區電視臺、沙坪壩報、戶外宣傳欄、醫療機構宣傳欄、社區宣傳欄等宣傳媒介，開展慢性病防控知識宣傳，同時通過短信發送平臺每周向群眾發放慢性病防控知識的健康短信，區疾控中心與報社、新聞中心等簽訂合作協議，積極通過主流媒體加大宣傳力度，讓更多居民了解慢性病、重視慢性病防治。

慢性病防控關口前移：沙坪壩區依據國家基本公共衛生服務規范制定出《慢性病高危人群健康管理服務規范》，通過實施轄區內35歲以上患者首診測血壓、全人群健康體檢等措施，促進轄區內慢性病高危人群及慢性病患者的篩查，并開展半年1次的隨訪管理，幫助轄區內慢性病高危人群免于或延緩進一步發展為慢性病患者。

慢性病健康管理困難

工作模式較單一：目前，各基層醫療機構承擔基本公共衛生工作的大部分都是公共衛生科室工作人員，沒有與臨床診療科室形成有效的合作關系，而慢性病患者隨訪管理這一更多需要臨床醫生技術支持的工作，單憑公共衛生科室人員來完成，無疑壓力較大，由此突顯出慢性病健康管理工作模式單一，有待進一步改善，在基層醫療機構人員有限的情況下，將公共衛生與臨床科室技術力量相整合，做到“防-治-管”相結合[2]。

工作人員流動性大：目前社區衛生服務中心慢性病管理人員數量配比、專業結構不盡合理，缺少足夠的臨床醫師或公衛醫師加入，這是影響慢性病患者對公衛人員信任度的主要原因之一；同時，基層醫療機構人員編制緊張、工資待遇較低，由此帶來的最明顯的問題就是工作人員流動性較大，繼而影響到整體工作水平和質量。

信息系統建設滯后：目前沙坪壩區使用的是重慶市自主研發的基本公共衛生服務信息系統，依賴專線專網運行，且平臺信息只在區內實現共享與交流，與重慶市其他區縣并未實現聯網。信息平臺建設的滯后及不完全應用嚴重限制了慢性病隨訪管理的發展，一旦慢性病患者居住地發生改變，則慢性病隨訪服務就很有可能被迫中斷。而另一方面，基本公共衛生信息系統未能與臨床醫生門診系統有效銜接，這也是阻礙基本公共衛生工作與臨床工作相整合的關鍵因素，沒有一個良好的信息平臺支撐，臨床醫生很難做到兼顧慢性病患者隨訪管理工作。

慢性病患者配合度不高：基層醫療機構主要為患者提供基礎醫療服務，無論是醫療技術或檢測項目、藥物儲備等，滿足不了部分患者的需求，導致患者不認同隨訪服務；如果公共衛生人員還堅守辦公室、坐等患者上門，那就更加難以取得患者的配合。開展慢性病隨訪管理工作，需要公共衛生人員轉變觀念，走出醫院、深入社區、上門服務，想患者所想、及患者所及，以此來贏得患者的支持與配合。

未來展望

沙坪壩區一貫重視國家基本公共衛生工作開展，藉由國家級慢性病綜合防控示范區的創建，慢性病防控工作質量和水平有很大提高，但相對于慢性病防控的嚴峻形勢，還需要各方面的加強。首先是進一步完善政府主導、多部門合作、全社會參與的工作機制，慢性病防控工作不僅僅是衛生部門的工作，更多的是需要政府主導、多部門配合才能達到效果，依據本地區經濟、社會條件出臺一系列相關政策與措施，努力構建高效、健全的慢性病防控體系。其次是加強人才培養，合理調整慢性病防控人才隊伍，不斷擴充全科醫師和公衛醫師，建立起一支慢性病防治復合型人才隊伍。三是不斷探索新的工作模式和方法，針對不同慢性病患者需求，開發出一套實用、有效、易行，符合本地區實際情況的工作方法，并進行推廣。四是不斷加強慢性病防控信息平臺建設，整合現有基本公共衛生信息平臺與臨床醫療信息平臺，并依托服務信息平臺為患者提供高效、便捷的慢性病健康管理服務。

參考文獻

[1] 張民，李蘭馨.基本公共衛生服務高血壓規范管理效果分析[J].中國慢性病預防與控制，2013，21（4）：443-444.

[2] 劉小立，卓志鵬，等.深圳市慢性病防控工作現狀與展望[J].中華醫院管理雜志，2012，2（10）：783-784.endprint