經多裂肌間隙入路TLIF與傳統PLIF治療30例腰椎間盤突出癥療效比較

廣東省汕頭市中心醫院，廣東 汕頭 515031

經多裂肌間隙入路TLIF與傳統PLIF治療30例腰椎間盤突出癥療效比較

陳春雷李拱榆

廣東省汕頭市中心醫院，廣東 汕頭 515031

目的比較經多裂肌間隙入路椎間孔椎體間融合術(TLIF)和傳統腰椎后路腰椎間融合術(PLIF)在腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇腰椎間盤突出癥的患者60例，根據手術方式不同隨機分為兩組(PLIF組和TLIF組)，每組各30例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院天數、椎體間融合率、椎體融合時間以及術后并發癥；手術前后VAS評分和ODI功能障礙指數評分。結果①TLIF組的手術時間、術中出血量、術后引流量均比PLIF組明顯降低(P<0.05)；兩組術后住院時間、椎體間融合率和椎體融合時間比較無顯著差異(P>0.05)。②TLIF組術后VAS評分和ODI評分均比PLIF組明顯降低；③TLIF組的術后神經損傷、固定物松動移位和硬脊膜撕裂腦脊液漏發生率均比PLIF組明顯降低(P<0.05)。結論采用經多裂肌間隙入路TLIF技術治療腰椎間盤突出癥較傳統PLIF技術療效好、創傷小、出血少、術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

多裂肌間隙入路；經椎間孔椎體間融合術；腰椎后路腰椎間融合術；腰椎間盤突出癥；療效比較

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的原因，多數患者經牽引、理療、臥床休息等保守治療可緩解癥狀，但仍有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需進行手術治療[1]。傳統手術常采用腰椎后路腰椎間融合術(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，但由于創傷大，出血多，易引起近遠期并發癥，使其應用受到限制[2]。目前關于腰椎融合技術的進展較多，其中經椎間孔椎體間融合術(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已引起臨床醫生的廣泛關注[3]。本研究通過收集我院收治的胸腰椎骨折的60例患者，分別采用經多裂肌間隙入路TLIF和傳統PLIF進行手術治療，比較兩者的手術療效和并發癥，為腰椎間盤突出癥的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2013年5月收治的腰椎間盤突出癥患者60例。所有患者均為首次發病的單節段腰椎間盤突出癥，癥狀均表現為腰痛和下肢放射痛，經X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查確診，影像學與臨床表現相符。排除標準：合并腰椎畸形、骨折、感染者；腰椎腫瘤；既往曾行腰椎手術史。

1.2 研究分組 所有患者按照隨機數字表法分成兩組(PLIF組和TLIF組)，每組30例。

1.3 手術方法

1.3.1 PLIF組 按照傳統腰椎后路腰椎間融合術手術操作規范進行。常規行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。采用脊柱后正中縱行切口，先分離雙側椎旁肌，暴露病變節段上下椎板和雙側上下關節突，C形臂機透視下植入4 枚椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側椎板，保留雙側關節突關節，切除黃韌帶，充分暴露椎間隙，清理硬膜外脂肪，切除突出的椎間盤組織，擴大神經根管，松解神經根，植入自體骨及椎間融合器一枚；再用C 形臂機確認椎間融合器位置是否合適，雙側連接棒固定鎖緊。沖洗并縫合傷口。

1.3.2 TLIF組 按照經多裂肌間隙入路TLIF手術操作規范進行。常規行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。先采用脊柱后正中縱行切口切開皮膚約4～6cm，再旁開中線2cm處切開兩側腰背筋膜，鈍性分離多裂肌間隙后放入三把皮膚拉鉤，顯露椎板和關節突，形成人工操作通道。切除病變椎節段患側下關節突和部分椎板，咬除黃韌帶，切除椎間盤，刮除髓核和軟骨終板，減壓神經根。將切除的椎板及關節突修剪后行椎間植骨融合，用連接棒連接椎弓根螺釘，C形臂X線確定滿意，骨窗旁放置負壓引流管，逐層關閉手術切口。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后住院時間；②比較兩組的椎體間融合率和椎體融合時間。植骨融合標準：有連續性骨小梁和屈伸應力X線片出現節段間活動<4°時為融合，反之為不融合[4]；③療效評估：比較兩組手術前后的腰腿痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry 功能障礙指數(ODI))評分；④比較兩組術后并發癥：如內置物斷裂、固定物松動移位、硬脊膜撕裂腦脊液漏、假關節形成、神經損傷等。

2 結果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組患者年齡、身高、體重、性別比、椎間盤突出部位等一般情況比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的手術情況比較 TLIF組的手術時間、術中出血量、術后引流量均比PLIF組明顯降低(P<0.05)。兩組術后住院時間、椎體間融合率和椎體融合時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院天數±s,n=30)

注：與PLIF組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者的手術療效的比較 兩組患者術前VAS評分和ODI評分比較均無明顯差異(P>0.05)；TLIF組術后VAS評分和ODI評分均比PLIF組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術療效的比較±s,n=30)

注：與同組術前比較，#P<0.05；與PLIF組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者的手術并發癥比較 TLIF組的術后神經損傷、松動移位和硬脊膜撕裂腦脊液漏發生率均比PLIF組明顯降低(P<0.05)。兩組術后內置物斷裂和假關節形成發生率比較均無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的手術并發癥比較(n=30)

注：與PLIF組比較，*P<0.05。

3 討論

腰椎間融合術是目前公認治療腰椎間盤突出癥的最有效方法，不僅可以恢復椎間高度和腰椎前凸，還可提供椎間縱向支撐，更符合腰椎生物力學原理。傳統手術采用開放切開減壓PLIF為主，由于該類手術需對椎旁肌肉進行廣泛切開剝離，易因其多裂肌缺血甚至壞死，嚴重者術后可導致頑固性腰骶部疼痛、平背畸形等嚴重并發癥。近年來，越來越多的學者主張應該重視對脊柱后方韌帶復合體及椎旁肌、多裂肌的結構和功能進行保護，基于此，TLIF逐漸引起臨床醫生的廣泛關注[4]。

近年研究認為，TLIF技術可以通過前方椎體間融合和后方椎弓根內固定，重建了后柱張力帶對抗張力的功能和前柱的支撐作用，因此其穩定性效果較好；還有學者認為，TLIF技術保留了后方張力帶結構，恢復了椎間隙高度和節段生理性前凸，有效避免了椎間融合器及植骨塊后移[5]。我們通過研究也發現，TLIF組患者術后腰腿痛VAS評分和Oswestry 功能障礙指數均明顯低于PLIF組，而且TLIF組術后固定物松動移位發生率較少。值得注意的是，我們的研究結果還顯示，TLIF組術后神經損傷和硬脊膜撕裂腦脊液漏也明顯低于TLIF組，分析原因，可能是因為TLIF技術不需要牽拉神經根和硬膜囊，從而降低了神經并發癥的發生率。

傳統后路PLIF技術常需要進行較多的肌肉剝離、持續牽拉來顯露術區，特別對內側多裂肌的損傷是完全性的，因此易致多裂肌纖維化、瘢痕化及失神經改變，甚至導致腰椎術后失敗綜合征。由此，我們認為保護脊旁肌至為重要。在本研究中，我們采用多裂肌間隙入路TLIF技術進行治療后，結果發現TLIF組患者在手術時間、術中出血量和術后引流量均比傳統PLIF組明顯降低，這些均可能與TLIF技術創傷小，對肌肉剝離破壞少有關。

綜上所述，我們認為，與傳統PLIF技術比較，多裂肌間隙入路TLIF技術手術療效確切且對組織損傷小，且具有對神經根及硬膜囊損傷小、有利于穩定術后骨性結構，減少瘢痕形成等優點，值得臨床上大力推廣。

[1]Gaston P, Marshall BW. Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation [J]. Bone Joint Surg Br, 2003, 85:535.

[2]陳小明, 曹奇, 楊鐵軍，等. PLIF治療復發性腰椎間盤突出癥的臨床療效 [J]. 現代醫藥衛生,2011,27930:355-356.

[3]張外, 劉少喻, 賴南慶，等. TLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥[J]. 內蒙古醫學雜志, 2010, 42(12):1483-1484.

[4]陳東棟, 賈健, 張珺，等. 經多裂肌最長肌間隙入路TLIF技術治療腰椎滑脫癥 [J]. 中國中西醫結合外科雜志, 2012, 18(3):287-289.

[5]李云峰, 張子如, 謝恩.微創多裂肌間隙人路減壓椎問融合治療合并骨質疏松單階段腰椎間盤突出癥的研究[J]. 中國骨質疏松雜志,2012,18(4)：327-329.

ComparisonoftherapeuticeffectofTransforaminallumbarinterbodyfusionthroughIntra-multifidnsmusclespaceandtraditionalPosteriorlumbarinterbodyfusiononLumbardischerniation

CHEN Chun-lei, LI Gong-yu

Shantou city’s central hospital, Shantou 515031， China

ObjectiveTo compare the therapeutic effect of Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through Intra-multifidns muscle space and traditional Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) on Lumbar disc herniation.MethodsSixty patients with Lumbar disc herniation were selected and divided into two groups with 30 cases in each groups. TLIF group was given the treatment of Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through Intra-multifidns muscle space whiIe PLIF group was given the treatment of traditional Posterior lumbar interbody fusion. Operation time, bleeding volume, postoperative drainage volume and hospital stay, length of interbody fusion, rate of interbody fusion were all recorded. And preoperative and postoperative VAS and ODI score of two groups were observed and compared.Results①The operation time, intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in TLIF group were less than those in PLIF group (P<0.05); There were no significant difference of length of interbody fusion, rate of interbody fusion and postoperative hospital stay between the two groups (P>0.05); ② Postoperative VAS and ODI score in group TLIF were significantly lower when compared with PLIF group(P<0.05); ③ There were lower incidence of posetoperative complication including nerve injury, fixation loosening, dural tear and leakage of cerebrospinal fluid in group TLIF than those in group PLIF(P<0.05).ConclusionThe therapeutic effect of TLIF through Intra-multifidns muscle space on Lumbar disc herniation is obvious, less trauma, less bleeding and less complication, which is worthy of clinical application.

Intra-multifidns muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) ; Posterior lumbar interbody fusion (PLIF); Lumbar disc herniation

R681.5+3

A

1007-8517(2014)13-0044-02

2014.04.15)