外傷致脛骨平臺骨折切開復位內固定術的臨床觀察

段宏濤

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.17

摘 要 目的：探討脛骨平臺骨折手術的治療方法和臨床效果。方法：2006-2009年收治脛骨平臺骨折患者60例，總結臨床體會。結果：60例手術患者，隨訪1～5年，其中優(yōu)39例，良16例，一般3例，差2例，優(yōu)良率91.6%。結論：脛骨平臺骨折手術要力求功能復位，充分植骨，最佳固定，最大程度恢復關節(jié)結構和功能，是保證關節(jié)面的平整和關節(jié)穩(wěn)定重要因素。術后早期合理的功能鍛煉能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞 外傷；脛骨平臺骨折；手術

Clinical observation of incision restoration and internal fixation of fracture of tibial plateau caused by trauma

Duan Hongtao

The Second People's Hospital of Lingbao City，Henan 472500

Abstract Objective：To explore the treatment method and clinical effect of the surgery of tibial plateau fracture.Methods：60 cases with tibial plateau fracture in operative treatment were selected from 2006 to 2009.We summarized the clinical experiences.Results：60 cases of surgical patients were followed up for 1 to 5 years.39 cases were excellent；16 cases were good；3 cases were general；2 cases were bad；the rate of excellent and good cases was 91.6%.Conclusion：The surgery of tibial plateau fracture tries to realize function restoration，sufficient bone grafting，the best fixation，restoring joint structure and function to the greatest extent，which are the important factors to ensure the smoothness and stabilization of articular surface.Early period of reasonable functional exercise in postoperation can significantly reduce the occurrence of complications.

Key words Trauma；Tibial plateau fracture；Surgery

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要組成部分，同時脛骨平臺分別有內、外側副韌帶，平臺中央的脛骨粗隆，有交叉韌帶附著，當脛骨平臺因外傷發(fā)生骨折時，膝關節(jié)的受力結構變化，使內、外平臺受力不均，易產生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)以及因韌帶及半月板的損傷致活動功能障礙。2006-2009年收治脛骨平臺骨折患者60例，按Schatzker分型[1]，根據(jù)骨折類型、受傷情況、病情變化分類進行手術，術后效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者60例，男51例，女9例，年齡17～56歲。左側38例，右側22例。致傷原因：高處墜落傷25例，車禍傷31例，砸傷4例。開放性骨折16例，閉合性骨折44例。合并韌帶損傷28例，半月板損傷10例，伴有血管、神經損傷11例，伴有骨筋膜室綜合征5例。按Schatzker分型[1]，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型9例，Ⅵ型5例。合并冠心病6例，高血壓8例，糖尿病3例。

方法：①手術體位：仰臥位。②手術切口：根據(jù)骨折類型選用膝關節(jié)前外側切口或膝關節(jié)前內側切口[1]，切口既要有良好的顯露又要避免影響皮膚血運，切口要有足夠的長度以緩解牽張力。③手術方式：為切開復位內固定術或單純螺絲釘內固定術，有壓縮性和塌陷骨折均采用自體髂骨移植。開放性骨折患者及有血管、神經損傷或室筋膜綜合征的患者均采用急診手術，其他患者在牽引、石膏托外固定及治療原發(fā)病的同時分別于入院后3～14天進行手術治療。④手術程序：切開皮膚、皮下組織，保護脛動脈、脛神經、腓總神經，發(fā)現(xiàn)肌肉和骨折塊相連不要離斷，保證骨折塊的血運，仔細清理骨折碎屑，為移植填充做準備[2]。探查膝關節(jié)損傷情況，清除關節(jié)囊血腫及碎骨屑，仔細檢查關節(jié)面的情況，有關節(jié)面塌陷的，用骨膜剝離器細心抬起塌陷的關節(jié)面，填充植骨，使關節(jié)平整，有關節(jié)面分離的，用螺釘固定，使其復位，有撕脫骨折的用鋼絲或螺釘固定，在保證復位成功后，擠壓緊密，堅強內固定，術中根據(jù)實際情況，規(guī)范操作，減少術后并發(fā)癥。⑤固定方式：對Ⅰ型骨折，采用松質骨螺釘固定，適當加壓保證骨折部位的緊密，防止移位。對于Ⅱ型骨折，在半月板的下面橫行切口關節(jié)囊及髂脛束，看到壓縮區(qū)，于干骺端皮質處開骨窗，抬起壓縮部位，使之復位，植入骨折骨塊和骨折碎屑，缺損較多的取髂骨植入，并填充實在，使用螺絲和支撐鋼板固定，加固穩(wěn)定植骨部位的，保持修復關節(jié)面的穩(wěn)定。對于Ⅲ型骨折，充分暴露脛骨平臺壓縮骨折部位，直視下復位，填充植骨后在復位劈裂骨折，以螺釘、骨栓、塑性鋼板加壓固定，減少骨質破壞，防止骨質疏松的發(fā)生。對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，在脛骨內側緣關節(jié)切口顯露復位后，采用螺釘、塑形鋼板、T型鋼板、L型鋼板及高爾夫鋼板固定，固定鋼板一定要緊貼骨折受力部位，保證穩(wěn)定可靠。脛骨關節(jié)面骨折塊復位后，其下面少量的骨質破損區(qū)可取脛骨的皮質骨及股骨髁的松質骨充填。大塊骨缺損者宜取髂骨骨塊移植，充足植骨避免術后關節(jié)面再度塌陷，固定穩(wěn)妥后，沖洗關節(jié)腔和手術區(qū)域。常規(guī)探查關節(jié)面，半月板及韌帶損傷情況，重建修復半月板及損傷的韌帶。手術結束前，常規(guī)透視、再次置管沖洗。依次縫合關閉切口，術后密切觀察病情變化，1周后開始鍛煉股四頭肌的舒縮運動。

結 果

本組患者60例，隨訪1～5年，平均2年。Ⅰ期愈合51例，Ⅱ期愈合9例，出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)2例，骨質疏松3例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎5例。

參照馬元璋評分標準評分[3]，優(yōu)39例，良16例，一般3例，差2例。優(yōu)良率91.6%。

主要并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直、關節(jié)不穩(wěn)。

討 論

手術要求：維持關節(jié)面對位和平臺高度，減少血管、神經、韌帶半月板的損傷，預防并發(fā)癥的發(fā)生。外傷致脛骨平臺骨折時常伴有膝關節(jié)腫脹、活動障礙、劇烈疼痛、關節(jié)內積血等癥狀，因此，仔細詢問病史及受傷經過、受傷體位，有無明顯血管損傷等情況。監(jiān)測生命體征，行膝關節(jié)X線，CT或MRI檢查，明確骨折程度、性質及神經、血管肌肉的損傷情況，認真檢查受傷關節(jié)的活動情況，關節(jié)穩(wěn)定性，是外翻或內翻損傷，有無側副韌帶損傷非常重要。對于開放性脛骨平臺骨折，伴有血管神經損傷及骨筋膜綜合征的患者均需急診手術。對于脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷<2 mm，劈裂移位<5 mm，無血管神經損傷，軟組織損傷不嚴重的患者，經術前準備，盡快手術。對于脛骨平臺骨折移位>5 mm，骨折塌陷>5 mm，平臺斜角>50°，采用石膏臨時固定及跟骨牽引待患肢腫脹消除后，擇期手術。

注意事項：①認真詢問病史、查體，及X線、CT、MRI協(xié)助確定骨折類型和手術方式。②關注傷者的原發(fā)病和鑒別創(chuàng)傷后的復合傷情，穩(wěn)定生命體征。③手術要求解剖復位，堅強內固定，避免損傷脛動脈、脛神經、腓總神經等重要的血管神經，縮短手術時間。④術中暴露充分，確保關節(jié)面的解剖復位，保證皮瓣的供血供氧，塌陷或移位的關節(jié)面以下植骨要充足，并固定實在，防止松動移位。⑤術中鋼板要塑形，緊貼骨面穩(wěn)定關節(jié)，維持關節(jié)面對位和平臺高度極為重要。⑥手術結束前，常規(guī)透視，拍片，再次確定關節(jié)結構并防止術中異物遺留體內。⑦術畢縫合切口注意張力，防止皮膚壞死。⑧術后盡早開始合理功能鍛煉。

并發(fā)癥的防治[4]：①膝關節(jié)僵直：外傷致平臺骨折常常伴有交叉韌帶、半月板及周圍肌肉損傷，術中應仔細修復，力求達到最佳復位，同時術后盡早開始膝關節(jié)功能鍛煉，加強股四頭肌肉的屈伸鍛煉，減少膝關節(jié)僵直的發(fā)生率。②創(chuàng)傷性關節(jié)炎：創(chuàng)傷后引起的以關節(jié)變形、半月板損傷、關節(jié)退行性變性和繼發(fā)的軟骨增生，因此，科學的功能鍛煉及避免早期下床活動及關節(jié)負重可減少發(fā)生。③關節(jié)不穩(wěn)定：正常的膝關節(jié)有生理外翻角度9～10°，術中利用器械準確測量后，行內固定術并充足緊密植骨，以免術后因骨面塌陷或內外踝受力不均勻，引起關節(jié)不穩(wěn)定。

參考文獻

[1] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1030.

[2] 胥少丁.骨科手術并發(fā)癥預防與處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：06.

[3] 馬元璋，曲克服，鄭純波，等.脛骨平臺骨折的中西醫(yī)治療[J].中華骨科雜志，1983，3（3）：146.

[4] 黃方興，郭應林，聶文波.脛骨平臺骨折的手術治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，6（3）：184-185.