生理學實驗教學中打結方法的選擇

錢鋒，鄢進，鄭鄖，余萬桂

(長江大學醫學院，湖北 荊州 434023)

生理學是醫學院各專業學生必修的一門主干課程，而生理學實驗是醫學生初次接觸和學習活體動物手術操作。因此，在生理學實驗教學中引導醫學生學習使用正確的手術操作方法對其以后學習專業課實驗乃至其職業生涯都至關重要。然而，生理學實驗教學任務的都是從事基礎學科教育的教師擔任，往往脫離臨床手術實踐，在實驗教學過程中，可能忽視對學生正確手術操作方法的指導和糾正，這將導致醫學生養成不良手術操作習慣，導致實驗失敗，甚至會影響學生對實驗課的興趣。本項目以長江大學醫學院不同專業的本、專科班學生為教研對象，分析了在涉及兔頸總動脈插管術的兩次生理學實驗中,不同打結方法的實驗意外事故發生率(如結扎后出血和脫管等)和學生對實驗教學的滿意程度，以期用實際數據引起相關教師的關注。

1 對象與方法

1.1 對象

以長江大學醫學院臨床醫學本科、護理本科、醫學影像技術本科和護理專科的15個實驗教學班(每班8個實驗小組)為研究對象。共分為3組，每組含5個實驗教學班(3個本科班和2個專科班)，即40個實驗小組(每組4～5名學生)。按照實際教學安排隨機分組，適當考慮各專業和本專科學生在各組的平均分布。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在實驗教學中不提及或強調正確打結方法，讓學生隨機發揮。

1.2.2 方結組 教授學生在手術操作中打方結，并隨時指導學生，糾正其不正確操作。方結是最基本的手術結，由兩道方向相反的單結組成[1,2]。

1.2.3 外科結組 教授學生在手術操作中打外科結，并隨時指導學生，糾正其不正確操作。外科結比方結更牢固、更安全，但比方結麻煩費時，所以在教授過程中需要細心講解具體操作過程。打外科結的第一道單結時應重復繞線兩次，然后再反向打第二道單結[1,3]。

1.2.4 評價指標 該研究涉及兩個需要頸總動脈插管術的生理學實驗項目：①影響兔血液凝固的因素；②兔動脈血壓的調節。因其它因素導致實驗失敗的實驗組不在統計之列，如麻醉過量和手術失誤導致的大出血等。有效統計實驗組次為實驗小組數乘以實驗項目數(2次)然后減去其它因素導致實驗失敗的實驗組。

1)結扎后出血和脫管次數。結扎后出血統計在實驗過程中進行頸總動脈頭端或手術過程中出血的靜脈結扎后仍然發生滑脫和出血的次數。脫管統計在完成頸總動脈插管術并打結固定后出現滑脫和插管脫出的次數。

2)教學滿意度。通過學生提交的實驗報告來分析。要求學生在報告的討論部分以實驗心得的形式對教學情況進行客觀評價，鼓勵學生在報告中提出問題和建議，然后筆者根據學生獲益程度(對實驗內容的理解和對實驗操作的興趣)，分滿意和不滿意兩種評價，綜合評估學生對實驗教學的滿意程度。教學滿意度以對實驗教學感到滿意的學生所占百分比表示。雷同報告不進行評價和統計。

1.3 統計學分析

本研究為大樣本實踐案例分析，類似于上市藥品的不良反應追蹤報告，僅記錄有效追蹤實驗組次與打結方法相關的不良事件發生次數。而教學研究本身亦必須允許學生在實踐操作中未能掌握教師傳授的正確方法而出現失誤。因此，本研究未采用統計學分析方法判定組間差異的顯著性。

2 結果

2.1 不同打結方法的實驗效果

如表1中所示，在實驗操作過程中出現結扎后出血和脫管的次數，方結組對比對照組并無顯著改善。而外科結組在整個研究過程中僅出現兩次結扎后出血和脫管，明顯優于對照組。對照組結扎后出血和脫管發生次數占有效統計實驗組次的25%，這說明打結方法的選擇會明顯影響實驗教學質量，值得引起相關教師的高度重視。方結組雖略有改善，發生率降低到19.12%，但比例仍然偏高，不在可接受范圍內，故判定選擇教授該打結方法為無效。外科結組的打結相關不良事件發生率降低到2.67%，已經明顯低于筆者預期的10%可接受范圍，故判定選擇教授該打結方法為有效。

2.2 學生對實驗教學效果的滿意度

3個實驗組的學生普遍表示對實驗教學效果感到滿意。如表1中所示，方結組對比對照組略有下降，而外科結組比對照組有明顯改善。

表1 不同打結方法的實驗效果和教學滿意度比較

3 討論

臨床外科手術中止血和縫合都需要打結，而結扎是否牢靠會直接影響手術成敗和病人安全。在醫學生接觸手術操作的初始階段，如能掌握和習慣正確的手術打結方法，對醫學生的職業教育有重要的現實意義[1]。筆者經過一年的教學實踐，發現在生理學實驗教學過程中，因教師忽視和學生生活習慣，絕大多數學生在手術操作中會選擇假結或滑結等不正確的打結方法[2]。這不僅不利于醫學生們今后的臨床實踐，還會直接影響相關實驗操作的成功率。

本研究通過比較不同打結方法的實驗效果和教學滿意度，可以看出使用外科結進行血管和動脈插管結扎可有效防止滑脫造成的出血和脫管，并提升學生對實驗教學的滿意程度。對照組學生因教師并未特別強調打結方法，即使認真觀摩了實驗操作演示，但多數實驗小組在實際操作中仍會出現錯誤的打結操作。主要的錯誤有以下幾種：打單結；打兩道方向一致的單結；打多道方向一致的單結。臨床醫學專業本科班有個別學生學習過手術結打法，但都采用的是方結。然而，本研究發現，在實驗手術中使用方結的效果對比對照組并不顯著。筆者在實際教學過程中發現，學生由于初次接觸手術操作和學習手術結，所以在打結過程中手法比較生疏，在打第二個單結時容易造成第一個單結的松脫。而外科結在打第1個單結時需重復繞線兩圈，這樣增大了第一個單結與血管的接觸面積，因而可有效防止在打第二個單結時造成的第一個單結松脫[1,3]。

數據顯示教學滿意度的組間差異并不明顯，這可能是因為學生在對教師進行評價時礙于情面從而有失客觀。其中的不滿因素多來源于其它教學條件的不足，或因麻醉過量和手術失誤而導致的實驗失敗等與該研究不相關的因素。而方結組的學生在努力學習正確打結方法后未能獲得預期效果，因此反而出現教學滿意度下降的情況，這提醒我們，在選擇實驗操作方法時，除了參考文獻資料外，還應重視學生實際情況和比較實際教學效果。在本教研室的另一項關于協同教學模式的研究中，我們發現多名教師合作進行實驗教學也可達到優勢互補的效果，從而有利于建立更標準、更有效、更有意義的生理學實驗教學方案[4]。通過這些教學研究可以看出，重視培養學生對實驗的興趣、重視培養學生正確的操作規范和重視培養教師自身綜合能力能明顯提高教學質量和學生對教學的滿意度。

綜上所述，在生理學實驗教學中指導學生以外科結進行手術打結操作可有效提高實驗成功率和學生對實驗操作的興趣，進而培養學生掌握正確的手術操作方法，提升其職業素養。

[參考文獻]

[1]馬榕, 呂斌. 手術結及打結方法的規范與進展[J]. 中國實用外科雜志, 2006, 26 (1):31-32.

[2] 李寧. 外科手術打結常見的錯誤和打方結要點[J]. 山西醫藥雜志, 2005, 34 (11):935.

[3] 顧樹南. 打外科結的新方法[J]. 人民軍醫, 1989:72-73.

[4] 余萬桂, 鄢進, 張道明, 等. 協同教學模式在醫學機能學實驗教學中的應用[J]. 基礎醫學教育, 2013, 15 (11):1018-1020.