全視網膜光凝治療增殖型糖尿病視網膜病變臨床分析

潘敏敏，張孝茹，孟 娜

全視網膜光凝治療增殖型糖尿病視網膜病變臨床分析

ClinicalAnalysisofLaserPanretinalPhotocoagulationforVitrectomyPatientsofProliferativeDiabeticRetinopathy

潘敏敏，張孝茹，孟 娜

目的探討玻璃體切除術中術后進行全視網膜光凝對患者術后視力改善及并發癥的影響。方法選擇我院2009年11月～2012年12月收治的糖尿病視網膜病變患者113例(130只眼)，隨機分為兩組，其中66只眼在手術中行全視網膜光凝，64例在術后1周分次行視網膜光凝。比較兩種術后的視力恢復及并發癥發生情況。結果術中光凝組視力提高55只眼，術后光凝組視力提高43只眼，兩組有統計學差異(P<0.05)。術中光凝組術后發生玻璃體再出血8例，術后光凝組發生玻璃體再出血25例，兩組有統計學差異(P<0.05)。兩組黃斑水腫之間無顯著差異。結論玻璃體切除手術中行全視網膜光凝能提高患者視力的預后，并且能降低術后玻璃體再次出血的發生率。

全視網膜光凝；增殖型糖尿病視網膜病變；玻璃體切除

增殖性糖尿病視網膜病變是目前常見的致盲性眼病，它由于新生血管的長入常引起玻璃體積血、機化甚至導致牽拉性視網膜脫離。治療上常采用玻璃體切除手術和全視網膜光凝。全視網膜光凝主要是破壞高耗氧的色素上皮使其瘢痕化，從而改善視網膜的缺氧狀態。全視網膜光凝可在玻璃體切除術后分次進行，但有文獻報道[1]術中行全視網膜光凝也取得較好效果。2009年11月～2012年12月作者采用術中行全視網膜光凝和非術中光凝的方法進行手術，比較兩種方法術后的視力效果及并發癥發病率情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年11月～2012年12月收治的糖尿病視網膜病變113例(130只眼)，患者患2型糖尿病病程10～21 a，平均15.3 a，術前檢查視力≤0.1。糖尿病診斷分期標準按照中華醫學會1985年標準進行[2]。所有患者均為糖尿病視網膜病變Ⅳ期以上，其中Ⅳ期74只眼，Ⅴ期38只眼，Ⅵ期18只眼。排除已行視網膜激光光凝患者，排除青光眼等其他眼病患者，排除非糖尿病引起的玻璃體積血及視網膜脫離患者，所有患者無虹膜新生血管。使用電腦軟件隨機將患者分為兩組，一組在手術中行全視網膜激光光凝，一組術后1周分次行光凝。其中術中光凝組58例(66只眼)，其中男39例，女19例，年齡38～72歲，平均(47.61±10.61)歲；術后光凝組55例(64只眼)，其中男35例，女20例，年齡37～76歲，平均(48.45±10.95)歲。兩組資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均同意進行本次試驗研究，并簽署自愿協議書。

1.2治療方法兩組患者均由同一手術醫生進行玻璃體切除手術，采用閉合式經睫狀體平坦部行玻璃體手術，切除混濁、積血的玻璃體，去除纖維血管膜。伴有孔源性視網膜脫離患者使用重水展平視網膜后再行眼內激光封閉裂孔，有視網膜脫離選擇硅油填充。術中光凝組(66只眼)在玻璃體切除完畢后一次完成全視網膜激光光凝，儀器采用科以人NOVUS SPECTRA激光機，激光光斑大小選擇200 μm，能量選擇200～500 mV，曝光時間選擇0.1～0.2 s。光凝范圍：視盤鼻側、上方及下方1 PD外至赤道部，顳側選黃斑中心凹外1 PD處到赤道部。光斑之間間距約1個光斑直徑大小，總光斑數量在1 000個左右。術后光凝組按常規玻璃體切除手術方式進行，對于有視網膜裂孔患者行裂孔激光封閉，術中不行全視網膜光凝。術后光凝組在術后1周開始行全視網膜光凝，光凝從后極部開始逐漸向周邊擴展，分3～4次完成視網膜光凝，每次間隔5～7 d。隨訪觀察6～12個月，平均8個月。

1.3觀測指標及并發癥視力測量采用國家標準對數視力表，術前術后視力均測矯正視力，讓患者從上往下讀視力表，直到錯誤一半以上停止測量并記錄視力。術后視力較術前提高大于或等于兩行視為視力提高，若視力變化小于2行視為視力不變，若視力較術前下降大于或等于兩行視為視力下降；術前矯正視力低于0.1者以視力變化0.04為判定標準。所有手術患者都記錄術后的玻璃體出血、黃斑水腫等并發癥。

1.4統計學處理所有患者數據使用Excel及SPSS 16.0進行統計處理。兩組測量結果比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術中光凝組比術后光凝組的視力提高更明顯，差異有統計學意義(Z=-2.386，P=0.016)，見表1。術中光凝組與術后光凝組的并發癥比較：術中光凝組術后發生玻璃體再次出血比術后光凝組低，差異有統計學意義(χ2=22.547，P=0.000)。而黃斑水腫發生率兩組之間比較無顯著差異。見表2。

表1 術中光凝組與非光凝組術后視力比較 例(%)

表2 術中光凝組與非光凝組術后并發癥的比較 例(%)

3 討論

糖尿病引起的視網膜病變常并發玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、黃斑水腫等并發癥而致視力下降[3]。目前玻璃體切除手術和全視網膜光凝是治療糖尿病視網膜病變的重要手段[4]。玻璃體切除手術可以清除增生的新生血管和渾濁的玻璃體組織，同時可以減少新生血管的長入，但是新生血管可能已經參與了視網膜的能量供給，如果單純地切除新生血管可能會導致視網膜的缺血缺氧加重，所以全視網膜激光光凝是玻璃體切除術后的關鍵治療。

激光視網膜光凝是增殖型糖尿病視網膜病變的常規治療[5]。其原理主要是破壞高耗氧的視網膜色素上皮層，使其氧耗降低，從而降低新生血管生長因子。另外破壞色素上皮層使視網膜外屏障功能降低，從而改善脈絡膜對視網膜層的供養。周邊視網膜破壞后能使有限的血流重新分布到黃斑中心凹上，改善黃斑的功能[6]。目前很多全視網膜光凝都是安排在眼外進行，一般術后分3～4次完成。這種光凝方式使用的光凝點量較大，約2 000個點，部分患者使用的量可以更高。本研究采用對照試驗比較了眼內光凝與眼外光凝，結果顯示眼內光凝組術后的視力恢復比眼外光凝組更加明顯。該結果與張少沖的研究比較一致，張少沖[1]的研究結果也證實玻璃體手術中進行全視網膜光凝能收到很好的結果。這主要是因為眼內光凝直接在視網膜表面進行，它可以排除混濁的眼內屈光介質對激光能量的消耗，所以眼內激光可以使用比較小的能量，避免了對其他眼內組織的損傷。本研究中僅使用1 000個左右的激光點，比手術后的2 000個光凝點有顯著的降低。另外眼內光凝可以調節光纖頭與視網膜的距離，從而調整激光斑的大小，而眼外光凝不能調節激光與視網膜之間的距離，所以使用的靈活性比眼內光凝差。還有部分糖尿病視網膜病變患者合并有白內障，這些患者會影響觀察眼底，同時造成眼底光凝困難。所以眼內光凝比眼外光凝有不少的優勢。

玻璃體切除術后玻璃體再次出血是常見的并發癥之一[7]，這主要與手術過程中纖維血管膜清理不完全，止血不徹底，手術區新生血管長入有關[8]。如果術后少量的出血可自行吸收，而且對術后的光凝影響不大，如果再出血量太大長期不吸收需要再次手術，不能盲目光凝，以免誤傷黃斑區。本研究結果顯示眼內光凝術后出現再出血的患者比眼外光凝者少，可見及時的眼內全視網膜光凝還能有效地減少玻璃體再出血的發生。黃斑水腫也是玻璃體切除術后常見的并發癥[9]，陳曉等[10]認為術中進行光凝會因為一次使用的能量太多而導致術后炎癥反應、視網膜水腫等并發癥加重。但從本項研究結果中可以看出兩組患者術后的黃斑水腫無明顯的差別，說明術中光凝不會增加患者術后并發癥，反而還會減少玻璃體再次出血的可能。

綜上所述，玻璃體切除手術聯合眼內全視網膜激光光凝比眼外術后光凝更能提高患者的視力，而且不會增加光凝的并發癥。

[1]張少沖,高汝龍,丁小燕,等.玻璃體切除術中全視網膜光凝治療晚期增生性糖尿病視網膜病變[J].中華眼科雜志,2004,39(12):740-742.

[2]中華醫學會眼科學會眼底病學組.糖尿病視網膜病變分期標準[J].中華眼科雜志,1985,21(1):113.

[3]孟麗珠,陳松,趙秉水,等.玻璃體視網膜手術治療增生性糖尿病視網膜病變合并牽拉性視網膜脫離視力預后影響因素[J].中華眼底病雜志,2010,26(2):124-127.

[4]張英楠,陳曉隆.玻璃體切割術治療增生性糖尿病視網膜病變[J].眼科新進展,2012,32(1):56-58.

[5]劉曉玲,孫心銓.重視糖尿病視網膜病變以及眼底病激光光凝的規范化治療[J].中華眼底病雜志,2010,26 (2):101-104.

[6]張風.糖尿病視網膜病變激光治療的時機與方法[J].眼科研究,2007,25(6):401-403.

[7]王桂云,左玲,劉茂雄.增殖型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術并發癥及發生因素分析[J].中國實用眼科雜志,2005,23(7):682-684.

[8]戴榮平,董方田,霍冬梅,等.糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后玻璃體積血的臨床分析[J].中華眼底病雜志,2007,23(4):241-243.

[9]沈胤忱,許迅.糖尿病黃斑水腫的治療現狀[J].中華眼底病雜志,2013,29(1):108-111.

[10]陳曉,晏穎,宋艷萍,等.玻璃體切除術聯合多波長激光光凝治療增殖型糖尿病視網膜病變[J].中國激光醫學雜志,2010,19(4): 227-230.

2014-06-10

河南科技大學第二附屬醫院眼科，河南洛陽 471000

潘敏敏(1966-)，女，河南洛陽人，副主任醫師，從事眼科眼底病、眼外傷工作。

R779.63，R587.1

B

1672-688X(2014)03-0203-03