惡性梗阻性黃疸介入治療術后并發膽道感染的相關因素分析

黃 可，關文華，韓 焱，趙 蕾，臧志娜

·臨床醫學·

惡性梗阻性黃疸介入治療術后并發膽道感染的相關因素分析

黃 可，關文華，韓 焱，趙 蕾，臧志娜

目的探討經皮肝膽管引流術(PTBD)或經皮肝膽管內支架引流術(PTIBS)治療惡性梗阻性黃疸術后并發膽道感染的相關因素。方法共157例惡性梗阻性黃疸患者首次采用PTBD或PTIBS介入治療，分類對比臨床發病特征、手術方式和術后觀察資料。結果共23例惡性梗阻性黃疸介入術后并發膽道感染，發生率14.6%。多因素分析顯示，術前膽道感染病史、術前黃疸天數、低位梗阻、不全梗阻、支架累及Oddis括約肌、術后膽汁引流不暢是造成術后膽道感染發生的相關因素(P<0.05)。結論術前詳細了解病史、依據梗阻平面和程度合理選擇介入治療方法、加強術后觀察，能夠降低惡性梗阻性黃疸介入術后膽道感染的發生率。

惡性梗阻性黃疸；經皮經肝膽道引流術；經皮經肝膽管內支架引流術；膽道感染

惡性梗阻性黃疸患者預后較差，經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和經皮肝膽管內支架引流術(percutaneous transhepatic insertion of biliary stent,PTIBS)已成為治療惡性梗阻性黃疸的常用方法之一，而膽道感染又是此類介入術后最常見的并發癥之一[1]。本研究回顧性分析了157例采用PTBD及PTIBS治療的惡性梗阻性黃疸病例，著重對介入術后并發膽道感染的病例進行相關分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析河南科技大學第一附屬醫院2009年1月～2013年12月共157例首次成功進行PTBD或PTIBD治療的病例資料，男92例，女65例，年齡39～86歲，中位年齡62.7歲。原發腫瘤分別為：肝癌17例，膽管癌46例，膽囊癌23例，胰頭癌23例，胃癌21例，十二指腸癌6例，結腸癌21例。介入術前均有不同程度皮膚黏膜進行性黃染、皮膚瘙癢、食欲不振、白陶土樣大便等癥狀；血清總膽紅素>17.1 mol/L；并經超聲、多期增強CT或增強MRI和MRCP確診。

1.2手術器械選用美國COOK公司PTBD套裝導管，規格8.5F，單純外引流管長度25 cm，內外引流管長度40 cm；支架選用南京微創MTN型形狀記憶鎳鈦合金膽道支架；使用島津2400型DSA血管造影機。

1.3介入操作方法患者仰臥位，DSA監視下，依據術前影像學檢查所示肝內膽管擴張情況分別選擇右腋前、腋中或腋后線合適穿刺點標記。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻充分，皮膚約0.3 cm切口，PTBD穿刺針針尖向第11胸椎下緣穿刺，至距離胸椎2～3 cm處停止進針，囑患者平靜呼吸，拔出針芯，針鞘接5 mL注射器邊退針邊回抽，有膽汁抽出時表示穿刺成功，注入造影劑(碘普羅胺注射液，300 mg I/mL)顯示膽道系統，滿意后沿針鞘導入交換導絲。沿管逐級擴張穿刺通道，在導入支撐導絲后送入引流管。如導絲順利通過梗阻段進入十二指腸，根據造影表現及患者意愿，分別選擇內外引流術和PTIBS；如導絲不能通過狹窄段，則留置外引流管。引流管皮膚固定，接引流袋。術后禁食水并臥床休息，行止血、消炎、保肝等對癥治療，監測生命體征，密切觀察腹部體征。

1.4介入術后膽道感染的診斷標準患者術前無發熱，術后24 h內出現膽道系統引起的發熱，體溫≥38℃，白細胞計數≥10.0×109/L，并伴有腹痛、惡心嘔吐癥狀；排除胰腺炎、腹腔感染等其他原因。

1.5統計學處理應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，定性資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

157例惡性梗阻性黃疸患者介入術后共23例并發膽道感染，發生率14.6%。將可能影響膽道感染發生的相關因素進行分類統計，分別比較其介入術后膽道感染的發生率(表1)。此外，考慮到均影響Odiss括約肌功能，比較支架引流術累及Odiss括約肌病例較內外引流管更易發生術后膽道感染，差異有統計學意義(χ2=5.892，P=0.015<0.05)。

將上述單因素分析中顯示與膽道感染相關的5個因素進行多因素分析，顯示術前膽道感染史、梗阻平面、梗阻程度、術后膽汁引流情況等4個因素有統計學意義，詳見表2。

表1 可能不同定性因素分類介入術后膽道感染發生率的比較

表2 介入術后膽道感染相關因素分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸通常是由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌及轉移性腫瘤引起的膽管受壓或閉塞，以高膽紅素血癥、組織黃染、皮膚瘙癢、膽管擴張為主要表現的一類疾病。惡性梗阻性黃疸對機體損壞極大，可導致肝腎功能衰竭、心功能低下、凝血功能障礙、胃腸道應激性潰瘍、免疫功能低下等一系列并發癥[1]。早期有效的膽汁引流能夠明顯改善惡性梗阻性黃疸的預后，而PTBD和PTIBS操作簡便、創傷小、并發癥少，可有效地減輕黃疸，改善肝功能，已成為目前治療惡性梗阻性黃疸的常用方法[1-2]。

膽道感染是惡性梗阻性黃疸介入術后嚴重的并發癥之一，主要表現為術后24 h發生嚴重的膽系感染癥狀，國內近期的研究報道其發生率在32.1%～35.7%左右[3-4]。本組研究介入術后膽道感染的發生率為14.6%，低于上述報道，其原因可能在于納入標準和所選擇介入治療方式有所不同。牛洪濤等[3]報道術后膽道感染病例納入標準為術后30 d，本組病例為介入術后24 h內發生的近期膽道感染。程龍等[4]僅采用PTCD的方法，而本組采用PTBD和PTIBS的兩種介入方法，這些均影響到術后膽道感染的發生率。

本研究表明惡性膽道梗阻患者介入術前、術中、術后多個因素均與術后膽道感染的發生相關。有關術前影響因素的報道不多。本組病例結果顯示惡性膽道梗阻介入術前既往有膽管炎病史與介入術后膽道感染的發生具有相關性，與程龍等[4]和Ahn S等[5]的報道一致。Ahn S等[5]的研究還發現術前C反應蛋白(CRP)≥5 mg/dL 、血清白蛋白(ALB)<3 g/dL的患者更易發生膽道感染，因本研究部分病例缺少術前CPR及ALB的檢測未能證實此觀點。

有作者認為高位梗阻是發生術后膽道感染的主要因素[5]。本研究將梗阻部位分為高、中、低位進行對比，發現低位梗阻膽道感染發生率多于高、中位梗阻，同時本研究的結果表明單純外引流和內外引流發生膽道感染之間的差異亦無統計學意義，而對于支架引流術累及Oddis括約肌直接影響了膽道感染的發生，并且其發生率高于內外引流術。研究組認為由于臨床實踐中需要根據膽道梗阻程度及不同梗阻部位選擇不同的介入方式。因此，應當認為是這些因素相互交錯共同決定了術后膽道感染的發生。針對完全梗阻的患者，首次PTBD治療僅能采用單純外引流的方式。術中有無反復穿刺、術后膽汁引流是否通暢、術后膽汁沖洗的嚴格無菌操作均是影響術后并發膽道感染的重要因素。如肝門部高位梗阻并且左右肝管或多支肝內膽管的病例，易出現膽汁不能充分引流的情況而造成膽道感染。應根據術后引流情況及時調整引流管位置，必要時可在對側擴張膽管內再次放置引流管。對于不完全梗阻的患者，多數可選擇內外引流或膽道支架置入。對于中位不全梗阻的患者，推薦實施PTIBS，能夠減低術后膽道感染的發生率，主要在于Oddis括約肌功能的保留。而低位不全梗阻，內外引流術和PTIBS均因為影響Odiss括約肌正常功能，導致腸—膽屏障受損、腸道內容物在腹壓增加時易逆行膽道引起腸道細菌易位，從而造成膽道感染。本研究發現支架引流術累及Odiss括約肌病例較內外引流管更易發生術后膽道感染，說明支架撐開后對Odiss括約肌的損傷要大于內外引流管對Odiss括約肌的影響。

總之，介入治療惡性梗阻性黃疸能夠短時間達到緩解臨床癥狀的目的，但術后膽道感染的發生應引起高度重視，充分了解影響術后膽道感染發生的相關因素，有利于進一步采取對應的措施予以預防。

[1]黃祥忠，高峰，沈煒，等．經皮肝穿刺膽道引流術及膽管內支架植入術在惡性梗阻性黃疸治療中的應用[J]．介入放射學雜志，2009，18(12)：930-933．

[2]Zhang GY,Li WT,Peng WJ,et al.Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice[J].Oncol Lett，2014,7(4):1185-1190.

[3]牛洪濤，翟仁友，王劍鋒，等．惡性梗阻性黃疸患者經皮肝穿膽道引流術后膽道感染危險因素的探討[J]．中華放射學雜志，2011,45(10)：964-968．

[4]程龍，靳勇，白旭明，等．經皮經肝膽道引流術后膽道感染的相關因素分析[J]．介入放射學雜志，2012，21(6)：509-513．

[5]Ahn S,Lee YS,Lim KS,et al.Malignant biliary obstructions:can we predict immediate postprocedural cholangitis after percutaneous biliary drainage?[J].Support Care Cancer，2013,21(8):2321-2326.

[6]彭波，黃明，趙玲，等．惡性梗阻性黃疸患者PTCD術后膽道感染的臨床分析[J]．昆明醫科大學學報，2013，34(4)：89-93．

TheRelatedFactorsforBiliaryInfectionOccurredAfterInterventionalTherapyinPatientswithMalignantObstructiveJaundice

HUANG Ke,GUAN Wen-hua,HAN Yan,et al

(First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo identify factors related to the occurrence of biliary infection as a complication after percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) and percutaneous transhepatic insertion of biliary stent (PTIBS) in patients with malignant obstructive jaundice.MethodsOne hundred and fifty-seven patients due to solid malignancies underwent PTBD or PTIBS in our institution.Baseline characteristics,procedure complications,and outcomes were retrospectively collected.ResultsThere were 23 (14.6%) cases of immediate biliary infection following PTBD or PTIBS.By multivariate analysis,preoperative biliary infection history,the number of days of preoperative jaundice,lower obstruction,incomplete obstruction,stent over Odiss’s sphincter,and impaired bile drainage are the relative factors with biliary infection occurred after interventional therapy(P<0.05).ConclusionTo understand the detail of preoperative history,to choose interventional therapy according to the plane and the degree of obstruction,and to reinforce postoperative observation can reduce the incidence rate of biliary infection with the malignant obstructive jaundice after interventional treatment.

malignant obstructive jaundice；percutaneous transhepatic biliary drainage； percutaneous transhepatic insertion of biliary stent；biliary infection

2014-05-10

河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

黃可(1965-)，男，湖南郴州人，主治醫師，從事介入治療工作。

關文華，男，副教授，E-mail：guanwenhua@126.com

R730.56,R657.4

A

1672-688X(2014)03-0177-03