李遇春教授“抓主癥”治療胃痛的經驗述要

李紅 高建煒

李遇春教授“抓主癥”治療胃痛的經驗述要

李紅 高建煒

目的 介紹寧夏名老中醫李遇春教授獨特的“抓主癥”辨證治療胃脘痛經驗。方法 從大量的李遇春教授治療胃痛的病案中進行歸納總結。結果 總結出8個常用治療胃痛的“抓主癥方”。并介紹了各個方劑的藥物組成及選用標準。結論 抓主癥的治療方法在臨床辨證治療時, 能起到執簡馭繁提高療效的作用。

胃痛；中醫治療；抓主癥；經驗述要

李遇春教授從醫四十余載, 在辨證治療胃病中積累了豐富的經驗。李教授在辨證治療胃痛之時, 采取以辨痛為綱, 以辨兼證為目, 突出一、二個主要辨證點, 或一、二個主要問題方面, 根據中醫的辨證方法思考, 據此確立本病的主要證型, 以決定治療方向, 起到執簡馭繁的效果,對初學者尤能起到好學易記的效果。李教授將這種方法稱為“抓主癥”治胃痛法。現將李老抓主癥治胃痛經驗介紹如下。

李教授將胃痛病分為以下證型, 每型抓住很少幾個辨證要點就可診斷、治療, 易記好用。

1 胃虛痛

辨別本型胃痛證的要點有二：一是胃痛的性質屬“虛痛”,二是有全身虛弱表現。

虛痛：胃脘隱痛, 或綿綿而痛, 胃有向內抽吸感, 多痛在空腹, 得食則減, 揉按亦輕, 或按之胃脘部有空虛感。全身的虛弱表現：本型多見于無力型患者, 身材瘦弱, 胸廓扁平, 喜俯臥睡眠, 納食較少, 大便常溏, 倦怠乏力。脈弱或稍帶弦象, 舌淡而胖, 邊有齒痕, 舌苔薄白。有以上兩點即可確認為胃虛痛。

治療：宜溫中健脾, 益氣養血。方用加味香砂六君子湯：炙黃芪12 g, 當歸10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g, 黨參15 g, 炒白術10 g, 炮姜6 g, 茯苓10 g, 海螵蛸10 g,浙貝母6 g, 木香10 g, 砂仁6 g(后下), 大棗4枚(擘)水煎服。

按語：脾主運化, 胃主納谷, 一表一里, 胃主降, 脾主升, 胃當通, 脾當守, 共同完成食物的消化吸收。因脾虛不運, 飲食之精華不能吸收故體質虛弱, 體虛則胃虛,胃虛則痛, 雖痛而不甚。中醫有實則陽明, 虛則太陰之說,陽明者胃也, 太陰者脾也。本型胃痛, 病雖在胃, 但治療時則重點在脾。脾健則胃強, 胃強則不痛。雖云痛者不通也,通則不痛, 痛則不通, 然此痛由虛, 不可用香燥藥疏之過甚。補之亦通之, 是塞因塞用之法也。另外本方也可用作其他型胃脘痛緩解期的治療, 可有固療效與防復發的作用。

2 胃寒痛

胃寒痛又有虛寒與寒實兩型。

辨別本型胃痛證的要點是：兩型共同具有胃寒癥狀,如胃痛時喜溫熨, 喜熱飲食, 泛吐清水, 畏寒肢冷, 常因受寒引發。然后再分虛實, 伴有虛證者為虛寒證, 無虛證者為寒實證。

2.1 虛寒型 病胃痛日久, 身體虛弱除伴有胃寒癥狀又伴有上述胃虛痛中主要癥狀(見前文, 此處略)。虛寒胃痛,其痛多緩, 常綿綿作痛, 時好時犯。

虛寒胃痛宜溫養中氣, 方用黃芪建中湯加味。炙黃芪15 g,炒白芍20 g, 桂枝10 g, 炙甘草6 g, 炮姜6 g, 大棗4枚(擘), 飴糖30 g(烊化分沖), 水煎服。

按語：黃芪建中湯出自《金匱》, 用治“虛勞里急諸不足”。加當歸即為歸芪建中湯。解放初之名醫秦伯未先生曾極力推薦用本方治療潰瘍病, 并運用炮姜代替生姜既可增加溫中效果, 又可減少生姜辛辣對胃的剌激作用。用本方時抓住以上“虛寒”辨證要點, 虛分為體虛(身體瘦弱)、胃虛(饑則易痛, 得食則減)；寒分為體寒(畏冷肢涼)、胃寒(食冷加重, 得熱則減)。

2.2 寒實型 有上述寒證表現。又新近患病, 體質不虛,多因飲食生冷或胃脘直接受寒涼, 引起胃脘劇烈疼痛者可診為寒實痛。

寒實胃痛宜溫中散寒, 方用自擬溫中止痛湯, 干姜6 g, 厚樸6 g, 枳殼10 g, 高良姜6 g, 木香10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g, 水煎服。

按語：此型所謂寒實之“寒”是指常有明顯受寒史,并伴有一系列全身寒性征象, 所謂“實”不是指大便秘結,而是指病程短, 無明顯體質虛弱癥狀。雖或可有腹脹不得矢氣, 不排大便之癥狀, 此時或可用大黃通腑氣, 但必須配干姜、肉桂、胡椒等溫里之藥成溫下之方。但多數患者不必用瀉藥, 在溫藥的作用下“氣得溫則行”, 腑氣常可自通,通氣后脘痛可自愈。

3 胃氣痛

辨別本型胃痛證的要點是：除胃痛外, 要有氣滯的癥狀。胃脘痛而兼脹, 牽及兩脅, 攻沖走竄, 得噯氣或矢氣后可稍緩解。且與情緒變化有關, 即生氣后胃痛加重, 情緒好時胃痛減輕, 喜太息(即所謂肝氣不舒, 肝木尅脾)。舌脈：舌苔薄白, 脈弦。

治療：宜疏肝理氣, 和胃止痛, 用柴胡疏肝散加減治療：柴胡10 g, 炒枳殼10 g, 炒白芍20 g, 木香10 g, 砂仁6 g(后下), 制香附10 g, 陳皮10 g, 川楝子10 g, 海螵蛸10 g, 浙貝母6 g, 神曲10 g, 水煎服。

按語：本型胃氣痛, 主要抓住兩個字, 一是氣, 二是肝。“氣”是指脘腹中有積氣, 此氣滯留不行則脹, 行而不暢則走竄作痛, 痛而兼脹。氣積過多, 則可稍泄, 上溢則噯, 下泄則矢氣多。二是抓肝氣不舒諸證, 如脘痛連脅和喜太息, 胃痛與情志變化有關等。肝性喜條達而惡抑郁,性喜計較, 情緒不暢則肝氣郁結, 極易尅脾及胃而致胃痛。

4 血瘀痛

辨別本型胃痛證的要點是：有胃痛又兼瘀血證的表現。胃脘局部瘀血表現為：痛如針刺, 或如刀割, 痛處或有積塊, 多夜間疼痛加重, 痛有定處, 或有嘔血黑便；全身的瘀血表現為：面色晦黯無華, 口干渴, 但欲嗽水不欲咽,唇舌紫黯, 或舌上有瘀點、瘀斑, 女性患者可見月經不調,血塊較多, 脈常帶澀象。

治療本證宜活血化瘀為主, 理氣止痛為輔。方用自擬活血止痛三合湯。丹參30 g, 檀香3 g(后下), 砂仁3 g(后下), 五靈脂10 g, 蒲黃10 g(包煎), 元胡10 g,川楝子10 g, 三七粉(分沖)3 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g,海螵蛸10 g, 水煎服。如有嘔血, 黑便加白及10 g, 大黃6 g, 黃連6 g。出血過多加大劑量人參。

按語：胃痛日久常由氣及血, 所謂久痛入絡。氣血之辨在于脹痛走竄與剌痛不移之分。且入血后可傷血動血,會造成出血(吐血或便血), 出血之后又可造成新的瘀血及血虛。飲酒嗜辣是最易造成出血的原因。少量出血可用上方,大量嘔血可用《金匱》的瀉心湯加云南白藥、白及。

5 胃灼痛

辨別本型胃痛證的要點是：一是胃脘有明顯的熱感：脘部有灼熱感, 常有較重的反酸、嘈雜；二是全身有明顯的熱象:煩躁易怒, 口干渴, 大便干燥, 或粘滯不爽。舌紅,苔黃, 脈數弦。

治療本證宜清熱和胃, 制酸止痛。用加味左金湯治療：黃連6 g, 吳茱萸3 g, 蒲公英30 g, 龍膽草6 g, 煅瓦楞子30 g(先煎), 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 海螵蛸10 g, 浙貝母6 g, 生大黃1.5 g, 水煎服。

按語：本型以胃脘熱痛, 嘈雜反酸為主證, 是因飲食不周, 性喜煙酒, 嗜食麻辣, 致胃中積熱。因熱生酸, 因酸而嘈雜, 嘈甚即為痛。故清熱為治本, 制酸為治標, 止痛是目的, 節制飲食為防復發的關鍵。

6 陰虛胃痛

辨別本型胃痛證的要點是：一是舌苔少或無苔, 二是絕無反酸, 喜食酸甜食物。胃痛有此兩點即可診為屬胃陰虛型(或兼有腎陰虛)。

治療本型胃痛宜養陰和胃。方用自擬百合益胃湯：百合30 g, 丹參30 g, 烏藥5 g, 沙參15 g, 玉竹15 g, 麥冬15 g, 烏梅10 g, 炒川楝子10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 水煎服。

按語：此型胃痛常由其他型日久轉變而來。多由屢用溫熱、香燥之品傷及胃陰而成。一般雖痛不甚, 胃酸缺乏與舌苔少或無苔是本證辨證的眼目, 口干便結是常見的伴有證, 胃鏡多示為萎縮性胃炎。但切記不能一見胃鏡診為萎縮性胃炎者即用養陰之方, 因萎縮性胃炎多數患者僅是胃竇部黏膜萎縮, 而其它部分胃黏膜仍然大量分泌胃酸, 從而表現出胃酸多的癥狀, 用本方效果并不好。日久胃陰不足可發展為胃腎之陰同虛, 則應加熟地等補腎陰之品。

7 胃下垂痛

凡胃痛患者經鋇透確診為胃下垂者均可用加減補中益氣湯治療：炙黃芪30 g, 黨參15 g, 升麻5 g, 厚樸6 g, 枳殼30 g, 當歸10 g, 炒白術10 g, 葛根10 g, 木香10 g,砂仁(后下)6 g, 水煎服。

8 復雜型胃病治法

胃痛日久病情往往比較復雜, 多見寒熱錯雜, 升降失常, 氣血瘀滯, 虛實互見, 以上各型胃痛癥狀均可相兼出現。用李教授自擬參芪五合湯治療, 效果相當好。方用：黨參15 g, 炙黃芪15 g, 元胡10 g, 川楝子10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g, 高良姜6 g, 制香附10 g, 丹參20 g,木香10 g, 砂仁6 g(后下), 海螵蛸10 g, 浙貝母6 g,蒲公英30 g, 水煎服。

9 小結

李教授的抓主癥治療胃痛的方法, 是受到《傷寒論》和已故名醫印會河先生的啟發產生的。《傷寒論》在小柴胡湯條下提出“有柴胡證, 但見一證便是, 不必悉俱”的理論。小柴胡湯證在臨床上可能出現的癥狀有很多, 如口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔, 腹中痛等。實際臨床上很難見到小柴胡湯各證悉俱之患者。作者常見李教授僅據往來寒熱一個主癥即用小柴胡湯,且往往效如桴鼓。印會河老先生是李教授在北京中醫學院上大學時的授課老師, 對李教授影響頗深。印會河［1］《中醫內科新論》中提出執簡馭繁的“抓主癥”法, 書中有抓主癥的35個方劑, 臨床用之效果十分可靠。受此啟發, 李教授在治胃病臨床中, 對每種胃痛在紛繁的癥狀中找出幾個主要癥狀或歸納出幾個證候群, 進行辨證施治, 次要證可忽略不計, 起到執簡馭繁的作用。經過第三批、第四批乃至目前正在進行的第五批全國老中醫藥專家臨床經驗繼承工作的帶教中, 證明這種方法是可行的, 特整理出來以供臨床借鑒。

750004 寧夏醫科大學(李紅)；寧夏疾病預防控制中心(高建煒)