保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床觀察

黎頌銘 李榮振

保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床觀察

黎頌銘 李榮振

目的 探討保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床效果。方法 回顧性分析本院2008年1月～2012年12月收治的360例乳腺癌行改良根治術(shù)的患者,保留肋間臂神經(jīng)的284例作為實(shí)驗(yàn)組,術(shù)中損傷及切除肋間臂神經(jīng)的76例分為對(duì)照組。觀察患者在術(shù)后上肢感覺異常情況,淋巴結(jié)清掃數(shù)量,術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在上肢術(shù)后肢體麻木、疼痛及感覺異常方面明顯少于對(duì)照組,P＜0.05。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)淋巴結(jié)取出總量及術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率方面與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中能夠保證淋巴結(jié)清掃效果,不增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

保留；肋間臂神經(jīng)；乳腺癌改良根治術(shù)；臨床；觀察

乳腺癌是女性最為常見的臨床惡性腫瘤,乳腺癌改良根治術(shù)是多數(shù)乳腺癌患者需要接受的手術(shù)治療方式。肋間臂神經(jīng)(ICBN)作為感覺神經(jīng),在腋窩清掃切除后可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域麻木、疼痛,上臂感覺異常,腋窩無汗癥等相關(guān)并發(fā)癥。回顧性分析本院乳腺外科2008年以來早期乳腺癌行乳腺癌改良根治術(shù)患者,探討腋窩清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)的臨床效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2008年1月～2012年12月收治的360例乳腺癌行改良根治術(shù)的患者,其中年齡28～65歲,平均45.5歲。腫瘤UICC 分期：I期164例,II期196例,腫瘤直徑2～5 cm,腋窩淋巴結(jié)腫大≤3個(gè),直徑≤1 cm。病理類型：浸潤(rùn)性小葉癌112例、浸潤(rùn)性份管癌186例、粘液腺癌52例;將其中保留肋間臂神經(jīng)的284例作為實(shí)驗(yàn)組,術(shù)中損傷及切除肋間臂神經(jīng)的76例分為對(duì)照組。確保兩組患者在年齡、分期、腫瘤類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 本研究所有患者均以乳腺腫瘤為中心距離腫瘤5 cm范圍做縱行梭形切口,游離皮瓣后完整切除患側(cè)乳腺組織及胸大肌筋膜。清掃腋窩淋巴結(jié)首先暴露腋靜脈,完整游離腋靜脈及神經(jīng)周圍脂肪及淋巴結(jié)。由腋窩頂部沿胸壁向下精細(xì)組織剪鈍性下劃式分離脂肪及淋巴結(jié),距離腋窩頂部下方約4～6 cm,于第2肋間與胸小肌交叉處下方交匯處可見垂直于胸長(zhǎng)神經(jīng)的肋間臂神經(jīng)。沿神經(jīng)出胸壁處由內(nèi)側(cè)向外側(cè)完整游離肋間臂神經(jīng)至上臂與背闊肌前緣,清掃周圍脂肪淋巴結(jié)組織［1］。游離肋間臂神經(jīng)時(shí)注意與胸背神經(jīng)交叉處神經(jīng)保護(hù),避免神經(jīng)及伴行血管損傷。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大,或融合并與神經(jīng)粘連,應(yīng)當(dāng)切除肋間臂神經(jīng)行腋窩廣泛清掃,歸為對(duì)照組進(jìn)行比對(duì)。觀察患者在術(shù)后2周上肢感覺異常情況,同時(shí)對(duì)比淋巴結(jié)清掃數(shù)量,術(shù)后常規(guī)隨訪1～3年,觀察患者術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組內(nèi)比較用方差分析,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均進(jìn)行1～3年隨訪,觀察相關(guān)指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)組在上肢術(shù)后肢體麻木、疼痛及感覺異常方面明顯少于對(duì)照組, P＜0.05。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)淋巴結(jié)取出總量方面與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率方面與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 神經(jīng)異常及相關(guān)觀察指標(biāo)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,乳腺癌的治療手段得到了很大的發(fā)展。在保留原有臟器外形和最少組織神經(jīng)損傷的前提下,腫瘤完整切除仍然在乳腺癌的治療中占據(jù)重要地位［2］。乳腺癌手術(shù)中不僅需要切除腫瘤周圍乳腺組織,同時(shí)為了避免腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。以往針對(duì)早期乳腺癌過分強(qiáng)調(diào)腫瘤的擴(kuò)大切除,常導(dǎo)致腫瘤及周圍廣泛的切除。常規(guī)腋窩清掃僅僅保留胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng),而忽略了支配感覺的肋間臂神經(jīng)保護(hù),降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［3］。

ICBN起源于第2 胸神經(jīng)腹支,沿胸小肌外側(cè)緣于第2肋間隙穿出,垂直于胸長(zhǎng)神經(jīng)走形于胸背神經(jīng)淺面,穿腋窩脂肪墊于腋靜脈下方與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相融合。ICBN與第1、3肋間神經(jīng),臂叢神經(jīng)、正中皮神經(jīng)之間通過廣泛的交通支,支配上臂、腋窩及部分胸壁的感覺傳導(dǎo)［4］。乳腺癌手術(shù)若不保留ICBN,會(huì)出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩、上臂內(nèi)出現(xiàn)麻木、酸脹、燒灼感等神經(jīng)異常,腋窩無汗,被稱為ICBN綜合征［5］。肋間臂神經(jīng)在前臂多數(shù)發(fā)出分支并呈網(wǎng)狀分布,手術(shù)游離神經(jīng)至上臂時(shí)更應(yīng)該注意對(duì)其分支神經(jīng)保護(hù),在確保淋巴結(jié)清掃徹底的前提下盡量減少分支神經(jīng)損傷。本組中在實(shí)驗(yàn)組保留ICBN的患者術(shù)后發(fā)生上肢疼痛麻木及感覺異常的患者明顯少于對(duì)照組,與其神經(jīng)損傷少,感覺傳導(dǎo)正常有關(guān)。保留正常的肋間臂神經(jīng)在術(shù)后早期仍部分患者出現(xiàn)感覺異常,可能和術(shù)中神經(jīng)牽拉；同時(shí)肋間臂神經(jīng)存在不同分支,術(shù)中較細(xì)分支損傷也能引起。在本研究中作者認(rèn)為,肋間臂神經(jīng)由于發(fā)自肋間神經(jīng),通常起點(diǎn)固定,并且其沿腋靜脈下方穿行腋窩與臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)吻合入上臂,最佳的游離探查方應(yīng)由起始部沿腋窩脂肪順走形向上臂方向分離［6］。本研究中兩組在術(shù)后淋巴結(jié)取出數(shù)量及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面無明顯差異,證實(shí)保留肋間臂神經(jīng)同樣能夠取得良好的腋窩淋巴結(jié)清掃效果,能夠滿足乳腺癌的無瘤化操作要求。保留肋間臂神經(jīng)雖增加手術(shù)難度和時(shí)間,但相對(duì)于患者術(shù)后較少的感覺異常仍然是能夠獲益。當(dāng)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大,容易導(dǎo)致腋窩輪廓不清,保留肋間臂神經(jīng)不利于腋窩清掃,可能增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)采取保留肋間臂神經(jīng)的清掃方式［7］。

保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中能夠保證淋巴結(jié)清掃效果,不增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。良好的神經(jīng)保護(hù)能夠減少術(shù)后相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,可作為早期乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)選擇。

［1］ 趙明誠(chéng).肋間臂神經(jīng)的保留在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(6):59-60.

［2］ Ibarra MM,S-Carralcro CUC,Viccntc GLL,et al.Chronic postoperative pain after general anesthesia with or without a singledose prcincisional paravertebral nerve block in radical breast cancer surgery.Rev Esp Anestesiol Reanim,2011,58(5):290-294.

［3］ 張世軍.乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(8):73-74.

［4］ 葛潔,趙凱,寧連勝.成人尸體肋間臂神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義.中國(guó)腫瘤臨床,2006,33 (21):1241-1243.

［5］ 劉海東.保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)16例體會(huì).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(3):315-316.

［6］ 劉旋.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)的臨床研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥藥,2011,6 (32) :119-120.

［7］ 韓中保,周羽,韓扣蘭.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(5):591-593.

511400 廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科(黎頌銘)；鄭州人民醫(yī)院普外五科(李榮振)