多發性肌炎繼發淋巴細胞性間質性肺炎1例并文獻復習

潘文森，袁雅冬，呂云玲(河北醫科大學第二醫院呼吸二科,河北 石家莊 050000)

·病例報告·

多發性肌炎繼發淋巴細胞性間質性肺炎1例并文獻復習

潘文森，袁雅冬，呂云玲
(河北醫科大學第二醫院呼吸二科,河北 石家莊 050000)

多發性肌炎；肺疾病，間質性；淋巴細胞

患者，女性，52歲。乏力40余天，發熱伴氣短20余天于2011年6月29日入院就診。患者緣于40余天前噴灑“氧化樂果”農藥后出現周身乏力，伴食欲不振及頭痛。當時無發熱、頭暈、胸悶、氣短，無視物模糊及意識不清，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無大汗及肌束顫動，就診于當地診所，給予口服中藥及西藥(具體不詳)治療，效果不佳但病情進展不明顯。于入院前20余天出現發熱，體溫38.0～38.4℃，自行應用對乙酰氨基酚后，體溫可降至正常但不能持續，6～8h后體溫再次升高，波動于38.0～38.9℃之間，發熱以夜間為主，多伴有發冷、頭痛，自覺膝關節及肌肉酸痛，發熱無寒戰。同時患者逐漸出現氣短，表現為呼吸費力，伴有輕度咳嗽、咳痰，痰為白黏痰，量少不易咳出，無咯血、胸痛、心悸，就診于當地醫院，行肺CT檢查后診斷為“肺炎”，給予注射用頭孢呋辛抗感染治療后效果不佳。患者仍有持續發熱，體溫最高達42.0℃，伴寒戰、氣短明顯加重。

既往患“甲狀腺功能減退癥”8年，未正規治療。不嗜煙酒，無藥物過敏史。家族史無特殊記載。入院時查體，體溫36.0℃，心率80次/min，呼吸24次/min，血壓90/60mmHg；全身皮膚未見明顯皮疹，周身淺表淋巴結未觸及腫大；眼瞼輕度水腫；甲狀腺左葉Ⅰ度腫大、右葉Ⅱ度腫大，無明顯結節；頸部未聞及血管雜音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕啰音及爆裂音；心腹未見異常；雙下肢輕度指凹性水腫；生理反射正常存在，Babinski征等病理征均未引出。

肺CT示：右肺中葉及兩肺下葉片樣高密度影，考慮炎癥；兩側胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全(圖1)。血常規：白細胞總數8.56×109/L，中性粒細胞0.82，血紅蛋白97g/L，血小板計數238×109/L。心肌酶：肌紅蛋白385.2μg/L，肌酸激酶701.0U/L，肌酸激酶同工酶21.0U/L，乳酸脫氫酶383.0U/L，血清α羥丁酸脫氫酶263.0U/L，肌鈣蛋白0.01μg/L。

肝功能示：丙氨酸轉氨酶42.0U/L，天冬氨酸轉氨酶58.0U/L，血清白蛋白26.4g/L。紅細胞沉降率84mm/h，C反應蛋白陽性，巨細胞病毒4.21×104U，血細菌培養6次均陰性，免疫球蛋白、補體、自身抗體、抗中性粒細胞漿抗體、風濕因子、抗鏈O、人免疫缺陷病毒抗體均陰性。血氣分析示：pH 7.51，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓65mmHg，血氧飽和度94%(未吸氧)。肺功能示：輕度限制性通氣功能障礙，重度彌散功能障礙。肌電圖示：被檢肌呈肌源性損害。肌肉活組織檢查示肌源性損傷，符合多發性肌炎(血管變性，部分神經纖維受損)。肺組織病理學檢查示：穿刺肺組織可見多量淋巴細胞浸潤，間質纖維組織增生，黏液樣變。

診斷為多發性肌炎并發淋巴細胞間質性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia,LIP)，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(40mg靜脈滴注，2次/d，連用5d)，患者癥狀較前好轉。復查肺CT示：2次胸腔積液較前未見明顯改變，兩肺病變較前變淡變小，兩肺下葉膨脹不全肺組織部分復張。提示病變好轉，改為口服甲潑尼龍(60mg，1次/d)后出院。25d后隨診，復查血白細胞6.30×109/L，中性粒細胞0.69，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白139.0g/L，血小板280×109/L。心肌酶：肌紅蛋白681.4μg/L，肌酸激酶438.0IU/L，肌酸激酶同工酶28.0U/L，乳酸脫氫酶357.0U/L，血清α羥丁酸脫氨酶334.0U/L。肺CT示：兩側胸腔積液基本吸收，兩肺病變較前明顯變淡變小，大部消失，兩背側胸膜下可見胸膜下線。考慮間質性改變，兩肺下葉膨脹不全肺組織基本復張，提示病變明顯好轉(圖2)。

圖1 右肺中葉及兩肺下葉片樣高密度影，兩側胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全

圖2 兩肺散在少許片樣陰影，可見胸膜下線

討論多發性肌炎常并發肺間質病變,急性或亞急性發病的間質性肺疾病常是本病致死的主要原因。多發性肌炎是一種骨骼肌非化膿性疾病，常隱匿起病，其病因及發病機制不明,患者常常伴有細胞及體液免疫異常，另外或可能與遺傳因素有關。大多患者發病前有藥物接觸史、微生物(特別是病毒)感染，或與某些惡性腫瘤有關(中老年患者居多)，但是因果關系不清。此病易并發多個器官受累，肺的受累包括呼吸肌無力、吸入性肺炎、間質性肺病、感染和藥物誘導的肺炎。本病可發生于任何年齡，以女性患者多見，多為隱匿性緩慢起病，主要累及橫紋肌，如四肢近端肌、頸肌和咽肌，可有肌無力、肌痛及肌肉壓痛，病程延長時可出現不同程度肌肉萎縮。實驗室檢查可見血清酶增高、紅細胞沉降率增快。肌電圖表現為肌源性損害。肌肉活組織檢查表現為肌細胞退行性變伴炎性細胞浸潤，肌肉纖維變性壞死,血管壁水腫、內膜增厚、管腔狹窄甚至血栓栓塞等血管炎表現。在診斷前應排除肌營養不良、肉芽腫性肌炎、感染、最近使用過各種藥物和毒物、橫紋肌溶解、代謝性疾病、內分泌疾病、重癥肌無力等。治療以糖皮質激素效果好。本例患者有肌肉疼痛或無力癥狀，肌酶譜升高，肌電圖示肌源性損傷，肌活組織檢查異常，符合多發性肌炎診斷。多發性肌炎可合并系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、干燥綜合征、類風濕性關節炎等其他自身免疫性疾病。

LIP是一組肺組織病理表現為以成熟、致密的淋巴細胞、漿細胞增殖和浸潤為主的，局限于肺部發病的間質性炎癥[1]。LIP發病率較低，成人LIP患者女性多見，發病年齡40～70歲，確診年齡52～56歲；LIP的確切發病機制不明[2]。以往的文獻表明病毒感染與某些患者的發病有關，包括EB 病毒、人類免疫缺陷病毒感染等，也有少數軍團菌、衣原體及支原體感染相關的病例報道[3]。特發性LIP只占少數，多數繼發于自身免疫性疾病(常見干燥綜合征)，臨床上大約1/4 LIP與之相關。干燥綜合征中約1%患者會伴發LIP[4]。此外，先天免疫缺陷也與其發病有關，如普通可變型免疫缺陷病等，還有肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥合并LIP的報道[2-4]。LIP臨床少見,國內多為個案報道。

LIP臨床上常以呼吸系統癥狀為首發表現，咳嗽和呼吸困難為最常見主訴，咳嗽多為干咳，呼吸困難多呈進行性加重。多數患者可伴有低熱、消瘦、胸痛等全身癥狀,繼發感染后可有高熱和多痰液表現，偶有咯血、關節痛；查體可于雙肺聞及吸氣相爆裂音，繼發感染可有干鳴音；肝脾大在兒童患者中多見；長期低氧患者可有杵狀指(趾)等。實驗室檢查可見免疫球蛋白異常,可表現為多克隆高丙種球蛋白血癥。肺功能檢查為不同程度的限制性通氣功能障礙伴彌散功能受損[5]。

胸部X線平片通常表現為雙肺彌漫性間質病變，呈對稱分布的網狀或網格狀、結節狀或粗結節狀陰影。網狀或網格狀陰影常呈線狀或羽毛狀，以雙側肺底多見或肺底病變較其他部位嚴重。少數患者可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大。CT下LIP的病變特點與其他間質性肺病類似，主要病變有磨玻璃樣陰影，邊界欠清的小葉中心性結節，小葉間隔多增厚，支氣管血管束可見增粗，可有小的含氣囊腔等，病變多以雙下肺分布為主。與特發性肺間質纖維化或普通型間質性肺炎不同，蜂窩樣病變、肺部結構扭曲和繼發性支氣管擴張等放射學征象較為少見[5]。有研究[4]對于病理檢查確診的14例LIP患者行薄層CT檢查，對發現的影像學征象進行分析，除網狀陰影、結節狀等常見病變外，還可有1～2 cm的大結節、肺氣腫、氣腔實變、繼發性支氣管擴張、胸膜增厚等。

LIP的臨床癥狀、體征和影像學病變均缺乏特異性,明確診斷多需要肺組織病理學檢查。LIP典型病理學特征表現為彌漫性肺間質致密淋巴細胞浸潤，常可見淋巴濾泡，多沿肺泡間隔分布,有時支氣管周圍受累,但通常病變輕微，其內可有散在的B淋巴細胞、漿細胞和組織細胞，同時可見Ⅱ型肺泡細胞數目增加和巨噬細胞輕度增生，偶有非壞死性肉芽腫形成。

有關LIP治療經驗都是基于個案報道，目前常推薦糖皮質激素或聯合免疫抑制劑治療，激素及免疫抑制劑的劑量以及療程應根據具體情況和原發病決定。與EB病毒、人類免疫缺陷病毒感染相關的LIP可聯合抗病毒以及抗逆轉錄病毒治療，利妥昔單抗可能成為將來的治療手段。治療能否改變患者病程，尚無明確結論。LIP患者確診后，5年病死率為33%～50%[6]。過去曾有報道約30% LIP會轉變為淋巴瘤，進一步研究發現這些病例多屬淋巴瘤誤診為LIP，只有不到5%的LIP可能會發展成為低度惡性B細胞淋巴瘤[3]。

本例患者臨床表現典型，存在干咳、氣短等呼吸道癥狀，伴發熱、乏力等全身癥狀，雙下肺可聞及爆裂音。肺CT為雙肺多發間質性病變，同時存在雙側胸腔積液。肺功能為輕度限制性通氣功能障礙，重度彌散功能障礙。肺活組織檢查示，穿刺肺組織可見多量淋巴細胞浸潤，間質纖維組織增生，黏液樣變。本例患者經肌肉活組織檢查明確診斷為多發性肌炎，CMV-DNA陽性，且存在橋本甲狀腺炎，即存在病毒感染及自身免疫系統疾病。

綜上所述，本例患者診斷為多發性肌炎繼發LIP較為明確，是一種較為少見的疾病。應用抗病毒、糖皮質激素治療后，CMA-DNA轉陰，肌酶下降，肺CT提示明顯好轉并進一步隨訪。

[1] American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias.This joint statement of the American Thoracic Society (ATS),and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors,June 2001 and by the ERS Executive Committee,June 2001[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(2):277-304.

[2] TERADA T.Follicular bronchiolitis and lymphocytic interstitial pneumonia in a Japanese man[J].Diagn Pathol,2011,6:85.

[3] KIM JY,PARK SH,KIM SK,et al.Lymphocytic interstitial pneumonia in primary Sj?gren′s syndrome: a case report[J].Korean J Intern Med,2011,26(1):108-111.

[4] WATANABE Y,KOYAMA S,MIWA C,et al.Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma in Sj?gren′s syndrome showing only the LIP pattern radiologically[J].Intern Med,2012,51(5):491-495.

[5] 陸志偉，黃慧，張堅，等.九例繼發性淋巴細胞性間質性肺炎臨床及預后分析[J].中國呼吸與危重監護雜志，2011,10(1)：72-76.

[6] SWIGRIS JJ,BERRY GJ,RAFFIN TA,et al.Lymphoid interstitial pneumonia: a narrative review[J].Chest,2002,122(6):2150-2164.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-22；

2014-03-31

潘文森(1974-)，男，河北景縣人，河北醫科大學第二醫院副主任醫師，副教授，醫學博士研究生，從事呼吸危重癥診治研究。

R685.2

C

1007-3205(2014)11-1262-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.007