動態(tài)血糖監(jiān)測在胰島素治療妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用

馬曉旻，范 玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

·論著·

動態(tài)血糖監(jiān)測在胰島素治療妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用

馬曉旻，范 玲
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

目的比較動態(tài)血糖監(jiān)測與末梢指血監(jiān)測觀察胰島素治療妊娠糖尿病患者中的妊娠并發(fā)癥及新生兒結(jié)局。方法采用隨機(jī)對照試驗研究，將北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行胰島素治療的糖尿病合并妊娠患者及妊娠期糖尿病患者隨機(jī)分為2組，試驗組使用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行治療,對照組使用傳統(tǒng)方式即末梢指血血糖監(jiān)測，觀察其血糖控制情況、孕期并發(fā)癥情況以及分娩結(jié)局。結(jié)果試驗組妊娠期低血糖發(fā)現(xiàn)率高于對照組(P<0.05)，試驗組巨大兒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論動態(tài)血糖監(jiān)測與末梢指血監(jiān)測相比，更易發(fā)現(xiàn)妊娠期低血糖的發(fā)生，從而為臨床治療提供了可靠依據(jù)，同時減少妊娠不良結(jié)局和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

糖尿病患者妊娠；糖尿病，妊娠；血糖

妊娠期合并糖尿病有2種情況，一種為糖尿病合并妊娠，此類型患者發(fā)病率不足10%，而另一種則為妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)，即患者孕前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，其發(fā)病率約占90%以上[1]。糖尿病孕婦在妊娠期間必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，血糖控制不佳，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良的母嬰結(jié)局，因此有效的血糖監(jiān)測手段對孕婦的血糖管理極為必要，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)作為妊娠期血糖監(jiān)測的新方式，可以更為直觀地反映患者血糖變化，發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖，同時為制定合理的治療方案提供臨床依據(jù)。本研究通過對住院應(yīng)用胰島素治療的糖尿病合并妊娠患者及GDM患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，并且與末梢指血的血糖監(jiān)測進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1—12月北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治確診的糖尿病合并妊娠或GDM且需要采用胰島素治療的住院患者247例，其中糖尿病合并妊娠患者102例，GDM患者145例,隨機(jī)分為2組。試驗組128例，年齡22～44歲，中位年齡31.96歲，入組時中位孕周24.71周，分娩時中位孕周38.00周，GDM70例，糖尿病合并妊娠58例，初中以下文化10例，中專及高中文化10例，大專文化44例，本科及以上文化64例，使用CGMS監(jiān)測血糖；對照組119例，年齡22～40歲，中位年齡30.87歲，入組時中位孕周29.00周，分娩時中位孕周39.00周，GDM75例，糖尿病合并妊娠44例，初中以下文化12例，中專及高中文化6例，大專文化35例，本科及以上文化66例，使用傳統(tǒng)方式，即末梢指血血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測血糖5次，分別為空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及22時血糖，觀察患者血糖控制情況、孕期并發(fā)癥情況以及分娩結(jié)局。所有研究對象除給予胰島素皮下注射治療外，均給予飲食、運(yùn)動指導(dǎo)。2組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎功能損害、庫興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等可能影響血糖的疾病的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)IADPSG推薦標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕早期在初次產(chǎn)檢時空腹血糖(fastingblood-glucose，F(xiàn)BG)≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbA1c)≥6.5%，診斷為糖尿病合并妊娠。在妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗，界值為FBG≥5.1mmol/L、1h血糖≥10.0mmol/L、2h血糖≥8.5mmol/L，以上3項任何1項高于標(biāo)準(zhǔn)值即診斷為GDM。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察HbA1c值、孕期并發(fā)癥情況以及分娩結(jié)局。HbA1c值以6%為界，≥6%為異常，<6%為正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1HbA1c監(jiān)測情況：2組HbA1c值中位數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組HbA1c值比較Table 1 The median of HbA1c in two groups (M，25%-75%)

GDM：gestational diabetes mellitus；DM：diabetes mellitus

2.2 2組間妊娠結(jié)局比較：試驗組GDM患者及糖尿病合并妊娠患者妊娠期間低血糖發(fā)現(xiàn)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。在糖尿病合并妊娠患者中巨大兒發(fā)生率,試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而試驗組與對照組新生兒低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2，3。

表2 2組GDM患者妊娠期間低血糖、巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生率比較Table 2 Comparison of hypoglycemia incidence in pregnancy,macrosomia and neonatal hypoglycemia in GDM (n，%)

*Fisher exact test

表3 2組糖尿病合并妊娠患者妊娠期間低血糖、巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生率比較Table 3 Comparison of hypoglycemia incidence in pregnancy,macrosomia and neonatal hypoglycemia in DM (n，%)

*Fisher exact test

3 討 論

在我國糖尿病和GDM發(fā)病率逐年上升。GDM的發(fā)病原因主要是妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致孕婦對胰島素的敏感性降低，造成胰島素分泌相對不足，這一原因也會使原有糖尿病合并妊娠患者病情加重。孕期血糖控制是否達(dá)標(biāo)與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，隨著血糖水平的升高，孕期發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、早產(chǎn)等并發(fā)癥的風(fēng)險逐漸增加[3]，同時高血糖還會直接影響胎兒的生長發(fā)育，使得胎兒窘迫、畸形、巨大兒及新生兒低血糖的發(fā)生率明顯升高。有研究[4-5]表明，新生兒嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆損害。此外，有報道[6]稱妊娠期血糖異常升高還可以損害胎兒β細(xì)胞，從而導(dǎo)致胎兒以后糖尿病發(fā)生率增加。因此，合理控制血糖水平，減少高血糖、低血糖發(fā)生率，避免血糖波動過大，可以有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，改善母兒妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，試驗組妊娠期低血糖發(fā)現(xiàn)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，在合理治療、控制血糖水平后，試驗組巨大兒發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，2組間新生兒低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Murphy等[7]針對糖尿病合并妊娠的孕婦研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠32～36周時，應(yīng)用CGMS患者分娩巨大兒的發(fā)生率及胎兒體質(zhì)量增長情況均比正常產(chǎn)檢組低，提示妊娠期應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測可以有效控制孕婦血糖水平，降低其分娩巨大兒發(fā)生率。而Hernandez等[8]利用CGMS監(jiān)測孕婦血糖也發(fā)現(xiàn)妊娠期血糖水平與新生兒肥胖呈正相關(guān)。而新生兒嚴(yán)重低血糖則會損傷胎兒的大腦神經(jīng)系統(tǒng)，引起新生兒低血糖腦病，可能會影響新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。最近有研究[9-10]表明，對需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病合并妊娠孕婦進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，能更有效地發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖事件，從而為有效評估GDM病情變化、合理制定治療方案提供重要臨床依據(jù)。孕婦妊娠期低血糖通常表現(xiàn)為無癥狀性低血糖，這一現(xiàn)象在需要應(yīng)用胰島素治療的孕婦中更加常見，因此如果能夠及時發(fā)現(xiàn)孕婦低血糖，有針對性地控制血糖水平，可以避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示在應(yīng)用胰島素治療GDM的患者中，試驗組妊娠期低血糖發(fā)現(xiàn)率明顯高于對照組，與上述結(jié)論一致。

妊娠期有效的血糖監(jiān)測可以為了解病情、制定治療方案和評價治療效果提供重要的臨床依據(jù)。HbA1c監(jiān)測是目前血糖監(jiān)測的一種有效方式，本研究顯示糖尿病合并妊娠患者在入組時和分娩前的HbA1c值中位數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但從具體數(shù)值來看，在分娩前其HbA1c值中位數(shù)均降至正常范圍內(nèi)，說明治療有效。研究表明，通過對妊娠期HbA1c水平的監(jiān)測，HbA1c水平達(dá)標(biāo)可以減低孕婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但由于HbA1c值反映的是最近2～3個月的平均血糖水平，因此，不能用它來對患者實時血糖水平做準(zhǔn)確評估。傳統(tǒng)的末梢指血血糖監(jiān)測是目前最方便也是最重要的一種監(jiān)測手段，但它反映的是固定時間點的血糖水平，不能全面體現(xiàn)患者血糖變化，同時它的準(zhǔn)確性還受到藥物、測量手法等客觀因素影響。CGMS作為一項新的微創(chuàng)血糖監(jiān)測技術(shù)，可以描繪出患者血糖圖譜，提供血糖的動態(tài)變化，進(jìn)行全面分析，因而可以更加客觀、全面地反映患者血糖數(shù)值，尤其是可以更好地完善夜間血糖的監(jiān)測并且及時發(fā)現(xiàn)、處理低血糖事件，給予個體化的治療，相較于末梢指血血糖監(jiān)測的局限性，還可以避免反復(fù)針刺采血，減少創(chuàng)傷。但CGMS醫(yī)療成本較高，部分患者因經(jīng)濟(jì)原因無法承受，而且目前妊娠期間動態(tài)血糖資料有限，可能影響其監(jiān)測結(jié)果的解讀及分析，因此還需要更多的數(shù)據(jù)來加以證實。

綜上所述，妊娠期合理的血糖監(jiān)測可以有效控制血糖水平，從而明顯降低不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。CGMS安全、便捷，在臨床應(yīng)用中可以與其他血糖監(jiān)測方式互為補(bǔ)充，及時發(fā)現(xiàn)患者異常的血糖事件，并且有針對性地提出治療意見，改善圍生期結(jié)局，減少新生兒的并發(fā)癥。

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(本文編輯：趙麗潔)

CONTINUOUSGLUCOSEMONITORINGSYSTEMINPATIENTSOFGESTATIONALDIABETESMELLITUSDURINGINSULINTREATMENT

MAXiaomin，F(xiàn)ANLing
(DepartmentofObstetrics，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026，China)

ObjectiveTocomparethepregnancycomplicationsandneonataloutcomesofpatientswithgestationaldiabetesmellituswho

insulintreatmentwithcontinuousglucosemonitoringsystem(CGMS)andperipheralbloodmonitor.MethodsArandomizedcontrolexperimentalstudywasconductedinthehospitalizeddiabetesmellituspatientsandgestationaldiabetesmellituspatientswithinsulintreatmentinBeijingObstetricsandGynecologyHospital.Thepatientswererandomlydividedintotwogroups,thepatientsofexperimentgroupweremonitoredusingCGMS,thoseofcontrolgroupreferredtotheuseofperipheralbloodglucosemonitoring.Allpatientsintwogroupswereobservedaboutglycemiacontrol,pregnancycomplicationsandneonataloutcomes.ResultsHigherrateofpatientswithhypoglycemiawasdetectedduringpregnancyintheexperimentalgroupcomparedtothecontrolgroup(P<0.05).Theincidenceratesofmacrosomiainexperimentalgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).ConclusionCGMSrevealedhigherdetectiverateofgestationalhypoglycemia,comparedwiththatofperipheralbloodmonitoring.Thestudyprovidesareliablebasisforclinicaltreatment,whilereducestheoccurrenceofadversepregnancyoutcomesandneonatalcomplications.

pregnancyindiabetics；diabetes,gestational；bloodglucose

2014-07-03；

2014-08-25

馬曉旻(1982-)，女，北京人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R714.256

A

1007-3205(2014)11-1273-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.010