動態血糖監測在胰島素治療妊娠期糖尿病患者中的應用

馬曉旻，范 玲(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

·論著·

動態血糖監測在胰島素治療妊娠期糖尿病患者中的應用

馬曉旻，范 玲
(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

目的比較動態血糖監測與末梢指血監測觀察胰島素治療妊娠糖尿病患者中的妊娠并發癥及新生兒結局。方法采用隨機對照試驗研究，將北京婦產醫院進行胰島素治療的糖尿病合并妊娠患者及妊娠期糖尿病患者隨機分為2組，試驗組使用動態血糖監測系統進行治療,對照組使用傳統方式即末梢指血血糖監測，觀察其血糖控制情況、孕期并發癥情況以及分娩結局。結果試驗組妊娠期低血糖發現率高于對照組(P<0.05)，試驗組巨大兒發生率低于對照組(P<0.05)。結論動態血糖監測與末梢指血監測相比，更易發現妊娠期低血糖的發生，從而為臨床治療提供了可靠依據，同時減少妊娠不良結局和新生兒并發癥的發生率。

糖尿病患者妊娠；糖尿病，妊娠；血糖

妊娠期合并糖尿病有2種情況，一種為糖尿病合并妊娠，此類型患者發病率不足10%，而另一種則為妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)，即患者孕前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，其發病率約占90%以上[1]。糖尿病孕婦在妊娠期間必須嚴密監測血糖變化，血糖控制不佳，可能導致嚴重不良的母嬰結局，因此有效的血糖監測手段對孕婦的血糖管理極為必要，動態血糖監測系統(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)作為妊娠期血糖監測的新方式，可以更為直觀地反映患者血糖變化，發現高血糖和低血糖，同時為制定合理的治療方案提供臨床依據。本研究通過對住院應用胰島素治療的糖尿病合并妊娠患者及GDM患者進行動態血糖監測，并且與末梢指血的血糖監測進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1—12月北京婦產醫院收治確診的糖尿病合并妊娠或GDM且需要采用胰島素治療的住院患者247例，其中糖尿病合并妊娠患者102例，GDM患者145例,隨機分為2組。試驗組128例，年齡22～44歲，中位年齡31.96歲，入組時中位孕周24.71周，分娩時中位孕周38.00周，GDM70例，糖尿病合并妊娠58例，初中以下文化10例，中專及高中文化10例，大專文化44例，本科及以上文化64例，使用CGMS監測血糖；對照組119例，年齡22～40歲，中位年齡30.87歲，入組時中位孕周29.00周，分娩時中位孕周39.00周，GDM75例，糖尿病合并妊娠44例，初中以下文化12例，中專及高中文化6例，大專文化35例，本科及以上文化66例，使用傳統方式，即末梢指血血糖監測，每日監測血糖5次，分別為空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及22時血糖，觀察患者血糖控制情況、孕期并發癥情況以及分娩結局。所有研究對象除給予胰島素皮下注射治療外，均給予飲食、運動指導。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準：患有嚴重肝腎功能損害、庫興綜合征、甲狀腺功能亢進等可能影響血糖的疾病的患者。

1.3 診斷標準：根據IADPSG推薦標準[2]，孕早期在初次產檢時空腹血糖(fastingblood-glucose，FBG)≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbA1c)≥6.5%，診斷為糖尿病合并妊娠。在妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗，界值為FBG≥5.1mmol/L、1h血糖≥10.0mmol/L、2h血糖≥8.5mmol/L，以上3項任何1項高于標準值即診斷為GDM。

1.4 觀察指標：觀察HbA1c值、孕期并發癥情況以及分娩結局。HbA1c值以6%為界，≥6%為異常，<6%為正常。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1HbA1c監測情況：2組HbA1c值中位數比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組HbA1c值比較Table 1 The median of HbA1c in two groups (M，25%-75%)

GDM：gestational diabetes mellitus；DM：diabetes mellitus

2.2 2組間妊娠結局比較：試驗組GDM患者及糖尿病合并妊娠患者妊娠期間低血糖發現率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。在糖尿病合并妊娠患者中巨大兒發生率,試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。而試驗組與對照組新生兒低血糖發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2，3。

表2 2組GDM患者妊娠期間低血糖、巨大兒及新生兒低血糖發生率比較Table 2 Comparison of hypoglycemia incidence in pregnancy,macrosomia and neonatal hypoglycemia in GDM (n，%)

*Fisher exact test

表3 2組糖尿病合并妊娠患者妊娠期間低血糖、巨大兒及新生兒低血糖發生率比較Table 3 Comparison of hypoglycemia incidence in pregnancy,macrosomia and neonatal hypoglycemia in DM (n，%)

*Fisher exact test

3 討 論

在我國糖尿病和GDM發病率逐年上升。GDM的發病原因主要是妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素樣物質分泌增加，導致孕婦對胰島素的敏感性降低，造成胰島素分泌相對不足，這一原因也會使原有糖尿病合并妊娠患者病情加重。孕期血糖控制是否達標與妊娠結局關系密切，隨著血糖水平的升高，孕期發生妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、早產等并發癥的風險逐漸增加[3]，同時高血糖還會直接影響胎兒的生長發育，使得胎兒窘迫、畸形、巨大兒及新生兒低血糖的發生率明顯升高。有研究[4-5]表明，新生兒嚴重的低血糖可導致其神經系統發生不可逆損害。此外，有報道[6]稱妊娠期血糖異常升高還可以損害胎兒β細胞，從而導致胎兒以后糖尿病發生率增加。因此，合理控制血糖水平，減少高血糖、低血糖發生率，避免血糖波動過大，可以有效減少上述并發癥的發生，改善母兒妊娠結局。

本研究結果顯示，試驗組妊娠期低血糖發現率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)，在合理治療、控制血糖水平后，試驗組巨大兒發生率明顯低于對照組(P<0.05)，2組間新生兒低血糖發生率差異無統計學意義(P>0.05)。Murphy等[7]針對糖尿病合并妊娠的孕婦研究發現，在妊娠32～36周時，應用CGMS患者分娩巨大兒的發生率及胎兒體質量增長情況均比正常產檢組低，提示妊娠期應用動態血糖監測可以有效控制孕婦血糖水平，降低其分娩巨大兒發生率。而Hernandez等[8]利用CGMS監測孕婦血糖也發現妊娠期血糖水平與新生兒肥胖呈正相關。而新生兒嚴重低血糖則會損傷胎兒的大腦神經系統，引起新生兒低血糖腦病，可能會影響新生兒的遠期預后[3]。最近有研究[9-10]表明，對需要應用胰島素治療的糖尿病合并妊娠孕婦進行動態血糖監測，能更有效地發現高血糖和低血糖事件，從而為有效評估GDM病情變化、合理制定治療方案提供重要臨床依據。孕婦妊娠期低血糖通常表現為無癥狀性低血糖，這一現象在需要應用胰島素治療的孕婦中更加常見，因此如果能夠及時發現孕婦低血糖，有針對性地控制血糖水平，可以避免不良妊娠結局的發生。本研究結果顯示在應用胰島素治療GDM的患者中，試驗組妊娠期低血糖發現率明顯高于對照組，與上述結論一致。

妊娠期有效的血糖監測可以為了解病情、制定治療方案和評價治療效果提供重要的臨床依據。HbA1c監測是目前血糖監測的一種有效方式，本研究顯示糖尿病合并妊娠患者在入組時和分娩前的HbA1c值中位數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但從具體數值來看，在分娩前其HbA1c值中位數均降至正常范圍內，說明治療有效。研究表明，通過對妊娠期HbA1c水平的監測，HbA1c水平達標可以減低孕婦及新生兒并發癥的發生[11]。但由于HbA1c值反映的是最近2～3個月的平均血糖水平，因此，不能用它來對患者實時血糖水平做準確評估。傳統的末梢指血血糖監測是目前最方便也是最重要的一種監測手段，但它反映的是固定時間點的血糖水平，不能全面體現患者血糖變化，同時它的準確性還受到藥物、測量手法等客觀因素影響。CGMS作為一項新的微創血糖監測技術，可以描繪出患者血糖圖譜，提供血糖的動態變化，進行全面分析，因而可以更加客觀、全面地反映患者血糖數值，尤其是可以更好地完善夜間血糖的監測并且及時發現、處理低血糖事件，給予個體化的治療，相較于末梢指血血糖監測的局限性，還可以避免反復針刺采血，減少創傷。但CGMS醫療成本較高，部分患者因經濟原因無法承受，而且目前妊娠期間動態血糖資料有限，可能影響其監測結果的解讀及分析，因此還需要更多的數據來加以證實。

綜上所述，妊娠期合理的血糖監測可以有效控制血糖水平，從而明顯降低不良圍產結局的發生，減少母兒并發癥的發生。CGMS安全、便捷，在臨床應用中可以與其他血糖監測方式互為補充，及時發現患者異常的血糖事件，并且有針對性地提出治療意見，改善圍生期結局，減少新生兒的并發癥。

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(本文編輯：趙麗潔)

CONTINUOUSGLUCOSEMONITORINGSYSTEMINPATIENTSOFGESTATIONALDIABETESMELLITUSDURINGINSULINTREATMENT

MAXiaomin，FANLing
(DepartmentofObstetrics，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026，China)

ObjectiveTocomparethepregnancycomplicationsandneonataloutcomesofpatientswithgestationaldiabetesmellituswho

insulintreatmentwithcontinuousglucosemonitoringsystem(CGMS)andperipheralbloodmonitor.MethodsArandomizedcontrolexperimentalstudywasconductedinthehospitalizeddiabetesmellituspatientsandgestationaldiabetesmellituspatientswithinsulintreatmentinBeijingObstetricsandGynecologyHospital.Thepatientswererandomlydividedintotwogroups,thepatientsofexperimentgroupweremonitoredusingCGMS,thoseofcontrolgroupreferredtotheuseofperipheralbloodglucosemonitoring.Allpatientsintwogroupswereobservedaboutglycemiacontrol,pregnancycomplicationsandneonataloutcomes.ResultsHigherrateofpatientswithhypoglycemiawasdetectedduringpregnancyintheexperimentalgroupcomparedtothecontrolgroup(P<0.05).Theincidenceratesofmacrosomiainexperimentalgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).ConclusionCGMSrevealedhigherdetectiverateofgestationalhypoglycemia,comparedwiththatofperipheralbloodmonitoring.Thestudyprovidesareliablebasisforclinicaltreatment,whilereducestheoccurrenceofadversepregnancyoutcomesandneonatalcomplications.

pregnancyindiabetics；diabetes,gestational；bloodglucose

2014-07-03；

2014-08-25

馬曉旻(1982-)，女，北京人，首都醫科大學附屬北京婦產醫院醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

R714.256

A

1007-3205(2014)11-1273-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.010