糖尿病血管病變的防治

糖尿病的并發癥中，最為普遍的疾病之一是心血管疾病。中國人民解放軍第306醫院全軍糖尿病診治中心內分泌科許樟榮教授說，約有3/4的2型糖尿病患者合并有多種心血管危險因素，如高血糖、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等。這些心血管危險因素的集簇嚴重影響健康，直接促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。只有控制心血管危險因素才能降低糖尿病大血管并發癥及其病死率已經成為全球共識。

盡量做到心血管危險因素的全面治療達標

治療糖尿病、防治糖尿病并發癥已經從嚴格血糖控制走向所有可控的心血管危險因素的全面治療達標，意思是要在控制好血糖的同時，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙的患者必須戒煙。許樟榮教授表示貫徹這種理念，有利于降低糖尿病致殘率和病死率以及醫療費用。為了貫徹這種理念，臨床上接診糖尿病患者時需要特別注意以下幾點：

1.對于所有的糖尿病患者，初診時都需要認真評估其代謝控制和糖尿病并發癥情況，以及早發現和控制心血管危險因素，防治和延緩糖尿病并發癥的發生、發展。對于有高血壓、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥、蛋白尿、脂肪肝以及吸煙等大血管病變危險因素的糖尿病患者，尤其同時合并多種危險因素者，需要進一步進行完成心血管方面的檢查。

2.對已有心血管疾病者則要預防心血管事件再發。對于無嚴重并發癥、不容易發生低血糖、相對年輕的糖尿病患者，血糖控制到正常范圍則更為理想。對于沒有時間或沒有條件或難以堅持生活方式治療者，應該及時實行有效的藥物干預治療，有針對性地應用降壓藥、調脂藥和降糖藥。

3.糖尿病?？坪托难軐？漆t生應該密切合作，加強心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病篩查和防治。

4.2010 年版指南推薦具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75～150 mg/d作為二級預防措施。

5.控制高血糖、高血壓，糾正血脂異常和肥胖具有非常好的成本效益比。

降糖藥對血管病變的影響

目前臨床常用的降糖藥物除胰島素、胰島素類似物以外，主要包括胰島素促泌劑（主要是磺脲類藥物）、雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、腸促胰素類藥物（GIP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑）。安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科王佑民教授表示，在降糖藥物長期應用過程中其心血管獲益或風險日益受到關注。

磺脲類藥物為經典胰島素促泌劑，在促進胰島素分泌、降低血糖的同時，有些新型磺脲類藥物可保護血管內皮細胞，減少脂質對血管的浸潤，改善纖溶活性，防止血栓形成，可能對心血管有保護作用。但近年來多項隊列研究以及薈萃分析發現磺脲類藥物可能會增加心血管風險和死亡率，對缺血后心肌功能恢復及再灌注后心律失常均有不良影響，可導致急性心肌梗死后行血管成形術的早期死亡率增加。因此，對合并心血管疾病的糖尿病患者治療時應該慎選磺脲類藥物。

二甲雙胍為治療糖尿病的基石藥物，有良好的胰島素增敏和血糖控制的效果，可減輕體重，不易發生低血糖，在降糖的同時可保護血管內皮功能、延緩心肌纖維化、改善心肌肥厚，實現對“心肌的保護作用”。目前大量循證醫學結果提示二甲雙胍可顯著降低糖尿病相關病死率，全因死亡率，包括心肌梗死在內的心血管事件，這種效應隨治療過程可持續存在。

噻唑烷二酮類能持久地控制血糖，曾作為一線降糖藥物，廣泛應用于2型糖尿病的治療。該類藥物除了低血糖發生率低，還可以抑制炎癥，降低血壓，抗動脈硬化，減少尿蛋白。但其有不同程度的水鈉潴留效應，可增加充血性心衰發生風險。薈萃分析發現，羅格列酮可能增加2型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的發生風險，但吡格列酮卻顯示具有心血管保護作用。對心功能不全，有嚴重心血管病變和高血壓的患者使用這類藥物要非常慎重。

α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）是唯一被FDA批準在糖耐量異常（IGT）階段可使用的降糖藥，在有效改善血糖同時不增加體重，能改善脂代謝異常和內皮細胞功能，可顯著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危險。

腸促胰素類藥物是近年來新開發的新型降糖藥物，調控胰島α和β細胞，控制空腹，餐后血糖和糖化血紅蛋白療效顯著。DPP-4抑制劑不增加體重，而GLP-1受體激動劑有降低體重的作用。這兩類腸促胰素類藥物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危險因素效應，排水利鈉調節循環血量，降低血壓，減輕心臟前后負荷，同時改善2型糖尿病患者內皮功能，減少心肌梗死面積，增強心臟功能，在心肌梗死、心力衰竭和心肌病時具有一定的保護心功能的作用，但目前尚缺少5年以上的有關腸促胰素類藥物安全性和耐受性的臨床試驗，也無長期的心血管終點事件的報告。

大血管病變早期篩查和診斷是關鍵

上海市內分泌代謝病臨床醫學中心徐敏教授表示，早期發現血管病變發生的風險因素成為2型糖尿病大血管病變早期防治的關鍵問題。研究發現，心血管疾病等并發癥在2型糖尿病診斷之前的糖尿病前期階段已經存在，因此對于心血管疾病的早預防、早發現、早診斷、早治療，切實提高診斷率、治療率、控制率，對于全面提高對2型糖尿病及其并發癥的認識和防治具有重要的意義。目前2型糖尿病大血管病變無創性檢查在臨床及人群研究中得到廣泛應用，包括超聲成像，檢測頸動脈管壁內中膜厚度（IMT)，計算機斷層掃描血管成像（CTA），檢測冠狀動脈粥樣斑塊形成情況等血管結構改變檢測方法；心電圖運動試驗（EET），血管內皮舒張功能（FMD），動脈脈搏波傳導速度（PWV）等血管功能檢測方法。研究顯示，糖尿病患者CTA 評估冠脈鈣化積分及顯著冠脈狹窄患病率顯著高于糖耐量正常者，顯著冠脈狹窄的患病風險較糖耐量正常者增加34%。CTA推薦應用于2型糖尿病、高血壓等高危人群早期評估冠脈病變 。目前，亞臨床心血管病變早期篩查與早期干預成為關注重點，在心血管疾病高危人群，尤其是2型糖尿病、高血壓人群，加強心血管早期無創檢測，可以促進心血管疾病早發現早防治。