晚期肝癌合并上消化道出血的轉歸分析及護理對策

吳潔蘭 廖賢英 陳亦珠 呂鳳蘭

晚期肝癌合并上消化道出血的轉歸分析及護理對策

吳潔蘭 廖賢英 陳亦珠 呂鳳蘭

目的 了解晚期肝癌合并上消化道出血患者出血量及轉歸, 分析其相關性及疾病進展規律, 探討護理對策。方法 回顧性分析52例經奧曲肽溶液泵注治療的晚期肝癌合并上消化道出血患者的臨床資料和隨訪結果, 對每例患者的出血量、轉歸及其他情況進行綜合分析。結果 52例患者中, 死亡37例(院內18例、院外19例), 好轉中8例, 好轉或自動出院后結果未明7 例；院內死亡18例中,因大出血死亡13例(占大出血發生率76.5%、總死亡率72.2%), 其他原因死亡5 例；52例患者中, 每日出血量＞1000及＞1500 ml共41例次；＞50 ml 246例次。結論 晚期肝癌合并上消化道出血近期死亡率高,預后差, 患者及家屬多持消極回避態度；出血呈反復進展趨勢, 大出血短時間內致死率高；及時掌握出血情況及病程進展現狀, 對其實施針對性護理干預和思想溝通, 是實現優質護理的基礎保障。

肝癌；上消化道出血；轉歸；護理

上消化道出血是指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血, 主要表現為嘔血、便血和不同程度的周圍循環衰竭［1］。晚期肝癌合并上消化道出血起病急、病情重、并發癥多, 影響轉歸的因素復雜多變、護理難度大。隨著現代優質護理模式的應用推廣以及人們法律意識和服務觀念的增強, 對臨床護理的要求不再只停留在簡單的病情觀察和被動地執行醫囑。本文旨在通過對晚期肝癌合并上消化道出血患者的出血量以及轉歸情況進行觀察和綜合分析, 從護理角度探討其疾病臨床進展規律及相關影響因素, 為更好地實施針對性護理措施提供依據, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年12月入住本院介入科, 經奧曲肽溶液泵注等非手術方式治療的晚期肝癌合并上消化道出血患者52例, 均為男性, 年齡35～77歲；所有患者皆因嘔血、排血便或黑便而入院, 部分伴周圍循環衰竭甚至休克等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 由主管醫生根據病情需要及患者、家屬意愿確定治療方案, 統一采用奧曲肽0.6～1.2 mg加NS 240 ml溶液配入微量泵中持續靜脈泵注, 視情況調節濃度直至停藥；另管予以奧美拉唑40 mg, i.v., 每8 h給藥1次、血凝酶等止血治療, 按需予以輸血、補液支持循環血量措施。

1.2.2 出血量估計 由責任護士詳細詢問嘔血和(或)黑便、便血的發生時間、次數、量及性狀, 按照專業教材評估標準

［1］進行出血量評估記錄：大便OB陽性為每日出血量＞5 ml；黑便為＞50 ml；嘔血但不引起全身癥狀為＞250 ml；出現頭暈、心悸、乏力癥狀為＞400 ml；出現急性周圍循環衰竭［頭暈、出汗甚至暈厥, 由平臥位改為半臥位即出現HR增快10次/min以上、BP下降15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上者］為＞1000 ml；引起失血性休克(神志改變、收縮壓＜80 mm Hg、面色蒼白、四肢冰涼、皮膚濕冷、尿量銳減或無尿等癥狀)為＞1500 ml。

1.2.3 死亡原因判斷標準 以患者疾病死亡證明書中“直接導致死亡的疾病或情況”的診斷結果為依據。

2 結果

2.1 52例患者疾病轉歸情況, 見表1。

2.2 52例患者出血情況, 見表2。

表1 52例晚期肝癌合并上消化道出血患者轉歸情況(n, %)

表2 52例晚期肝癌合并上消化道出血患者的出血情況(n, %)

3 討論

肝癌在我國是一種常見病, 發病率占惡性腫瘤的第3位,每年約有20萬人死于肝癌［2］。原發性肝癌大多伴有肝硬化,肝硬化失代償期會促使門靜脈高壓的形成, 患者很容易發生靜脈曲張, 在一定因素的影響下, 患者會出現曲張靜脈破裂出血的情況, 在臨床中主要表現為嘔血、便血甚至休克等癥狀［3］。由于肝癌晚期所引起的肝功能受損嚴重、凝血功能異常以及癌栓影響等一系列的病理現象, 導致一旦發生門靜脈曲張破裂, 病程往往反復遷延, 難以愈合, 最后大部分因大出血死亡。

本資料顯示, 晚期肝癌合并上消化道出血近期死亡率高, 2011年1月～2013年12月底, 本組52例中, 院內死亡18例,院外19例, 死亡率占71.2%；好轉出院共39例次, 占治療結局的75.0%, 其中包括出院后返院繼續治療33例次, 提示每次經治療好轉后, 因再次出血而反復返院治療；出院后結果未明5例, 院外死亡1例, 結果未明指患者出院后失訪或隨訪時家屬閃爍其詞, 隱瞞真實情況, 多見于年輕患者家屬。因本組患者相當部分來自城郊或農村, 受當地風俗觀念等影響, 認為患癌癥為“不光彩”, 擔心對家庭聲譽造成不利或帶來麻煩, 住院期間部分對外謊稱外出旅游或辦事, 對親友、鄰居甚至醫務人員采取隱瞞回避態度；自動出院20例, 占38.5%, 包括自動出院后死亡18例, 當患者病情惡化或病危時, 部分因病情進展或經濟等原因而放棄治療, 趕回村郊辦理后事, 有些在路上就已死亡, 故本組患者死亡率高, 這種現象可能在我國部分鄉土意識較為濃厚的地區普遍存在。

本資料顯示, 晚期肝癌合并上消化道出血整體呈反復進展趨勢52例患者中, 每日出血量＞50 ml者為數最多, 共246例次, 占總例次的50.6%, 患者表現為反復排黑便, 經治療后部分大便顏色由黑色轉為褐色、黃色直至好轉出院, 但部分病情加重, 出現嘔血、合并全身癥狀甚至休克, 本組病例每日出血量＞1000及＞1500 ml共為41例次, 各占3.1%、5.3%, 但僅有4例次經搶救好轉；出血量＞250及＞400 ml共為161例次,各占20.2%、13.0%, 明顯少于少量出血(＞50 ml)次數, 提示出血量一旦增加, 將明顯縮短疾病進展過程, 病情將快速朝嚴重方向轉化。18例院內死亡患者中, 發生過大出血共17例,其中4例經搶救好轉, 因大出血死亡13例, 占大出血死亡率76.5%, 總死亡率72.2%；因其他原因, 如肝昏迷、全身臟器功能衰竭等死亡為5例；提示該病總體預后差, 大出血死亡率高, 少數因其他并發癥死亡。盡管晚期肝癌合并上消化道出血總體情況不樂觀, 呈反復進展態勢, 但如果出血情況控制及時, 患者仍可好轉出院, 故積極治療早期出血, 爭取更多好轉出院的例次, 是延長此類患者生命的有效途徑, 也是醫護人員共同努力的目標。

綜上所述, 晚期肝癌合并上消化道出血患者因其疾病特性及地方傳統觀念影響, 護士需掌握病情進展和預后方向,并結合個案具體情況, 制定針對性護理對策：①心理疏導干預：心理問題貫穿于癌癥患者治療的全過程, 且不同程度地制約著患者的臨床結局, 癌癥患者中, 尤其是中、晚期癌癥患者, 經常處于痛苦和絕望中, 都具有不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒［4］；而沉重的經濟負擔可能對患者的心理狀態和治療決策產生較大影響［5］。本組患者由于病情進展反復,歷經多次的介入、化療, 不僅身心疲憊, 經濟問題也常迫使他們放棄治療, 患者及家屬多持消極態度。故正確評估患者臨床心理表現, 尊重其隱私、傳統觀念和文化信仰, 并了解患者經濟收入及家庭情況, 是實施有效心理疏導的前提。弗洛倫斯·南丁格爾認為“不斷地談論希望和出于為病人考慮而說出的荒謬的安慰話對病人來說是災難”；肖惠敏等［6］研究認為, 人生回顧是促進晚期癌癥患者心理、精神健康的有效措施。故干預時不要過多提及病情, 盡量避開讓患者過分擔憂而無法解決的殘酷現實, 如不得已涉及病情時不要盲目地給予希望和承諾, 多進行讓其感到欣慰或自豪事情的交流,如幫助回憶美好的過往和成就, 或探討人生意義、或談論孝順的子孫等, 也可列舉堅強直面不幸的其他人或事, 適時對患者進行相關知識的健康教育與宣傳。②行為療法干預：出現大出血時應保持鎮定, 安慰患者不要過于慌張, 同時積極進行搶救處理。首先迅速建立靜脈通路, 根據具體情況快速擴容, 恢復有效血量, 維持重要器官灌注, 防止休克的進一步發展, 密切觀察生命體征變化；出血期間絕對臥床休息,禁食。在患者循環趨于穩定后, 必要時留置尿管, 記錄每小時尿量；治療時注意做好奧曲肽等藥物的應用觀察護理及配伍禁忌, 搶救時須同時建立多路靜脈通道；恢復期視情況指導患者活動鍛煉, 養成良好飲食習慣和定時排便規律。

［1］ 范秀珍.內科護理.北京:人民衛生出版社, 2003:107-109.

［2］ 王秀英,陸虹.肝癌介入治療患者家屬健康教育需求的調查與分析.護理管理雜志, 2008, 8(3):16-18.

［3］ 張水興,梁長虹, 高強.3D DCE MRP在評價肝硬化門脈高壓癥門靜脈系統血管解剖及側支循環的價值.中國臨床解剖學雜志, 2009, 27(4):415-419.

［4］ 蘇淑麗,李丹,麥大海.癌癥患者堅韌人格與情感平衡的相關性分析.中華現代護理雜志, 2014, 20(9):1024-1025.

［5］ 時亞玲.心理護理干預對肝癌患者預后的影響分析.吉林醫學, 2012, 33(27):6034-6035.

［6］ 肖惠敏,鄺惠容,彭美慈,等.人生回顧對晚期癌癥患者生存質量的影響.中華護理雜志, 2012, 47(6):488-489.

2014-08-12］

515031 汕頭市汕大醫學院附屬腫瘤醫院介入科通訊作者：吳潔蘭