葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征68例臨床分析

曾靜好 賴永藝 丁永星

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征68例臨床分析

曾靜好 賴永藝 丁永星

目的 探討小兒金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)的臨床特點和治療。方法 對68例SSSS患兒的臨床表現、實驗室檢查進行回顧性分析；并對68例患有SSSS的患兒采取兩種不同的治療方法：35例采用抗生素治療作為觀察組；33例采用抗生素加甲基強的松龍治療作為治療組, 比較兩組患兒的皮膚觸痛消失時間、紅斑水皰停止發展時間、紅斑水皰消退出現脫屑時間、住院時間等情況。結果 全部病例經過上述的治療, 多數患兒都在9～11 d內治愈出院, 無死亡病例發生, 出院后隨訪所有患兒, 皮膚均未見瘢痕。從皮膚觸痛消失時間、紅斑水皰停止發展時間、紅斑水皰消退脫屑出現時間及住院時間可以看出, 治療組優于觀察組, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征是一種重癥感染性疾病, 在正確選用有效抗生素的基礎上, 應用糖皮質激素治療, 可以有效減輕患兒的全身中毒癥狀及縮短住院時間, 值得臨床上推廣應用。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；糖皮質激素

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)是一種主要由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌所致的皮膚彌漫性紅斑和表皮剝脫性皮膚疾病。該病多見于新生兒或兒童, 成人少見, 本病由于皮損原因易并發脫水、電解質紊亂、肺炎、蜂窩組織炎及敗血癥［1］, 其起病急, 病情發展兇險, 全身中毒癥狀重。由于近年對本病認識的提高和及時治療, 兒童的死亡率由以前的30%下降至目前的4%～5%［2］。由于近年本病發病率有上升的趨勢, 現將2007～2013年收治的SSSS患兒68例臨床資料作回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共68例, 其中男47例, 女21例,發病年齡：＜28 d 5例；1月～2歲19例；3～5歲27例；6～9歲為17例。發病季節：1～3月份8例；4～6月份15例；7～9月份34例；10～12月份11例。農村患兒40例, 城市患兒28例；誘發因素：中耳炎2例, 膿皰瘡3例, 結膜炎3例, 扁桃體炎14例, 其余46例誘發原因未明。所有的病例發病前均無服藥史。

1.2 臨床表現 68例患兒中, 發熱15例, 體溫37.5～39.2℃,體溫正常53例。全部病例均有SSSS皮膚損害的表現, 皮膚彌漫性充血、粗糙, 觸痛明顯, 多見于面部, 頸部、腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處；在紅斑的基礎上漸出現松弛性大皰, Nikolsky征陽性；表皮大面積剝脫露出紅色糜爛面, 似燙傷樣；口周有特征的放射狀皸裂；恢復期手足皮膚有脫屑, 愈合皮膚無疤痕形成。其中有16例伴有皮膚瘙癢癥狀。

1.3 實驗室檢查 本組病例入院后均行胸片檢查未見異常, 血培養陰性, 腎功能正常, 22例有明確誘因取其局部感染分泌物培養, 其中2例中耳炎及3例結膜炎患兒分泌物培養陰性；3例膿皰瘡皰液培養及14例扁桃體咽拭子培養, 只有8例提示有金黃色葡萄球菌生長, 凝固酶陽性, 其余9例培養陰性。血常規WBC及中性粒細胞均升高, WBC 10.5～21.2×109, CRP＞10 mg/L；有8例患兒合并有肝功能損害及心肌損害。免疫功能檢查46例, 其中28例IgA降低, 5例IgG降低, 13例免疫功能檢查未見異常。

1.4 治療方法 ①對本組的68例患兒采取兩種不同的治療方法, 觀察組35例單用抗生素治療, 根據藥敏選用抗菌素, 選用阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢菌素、鹽酸萬古霉素［10 mg/(kg·次), 每8小時1次)］等抗感染；治療組33例選用抗生素加甲基強的松龍［2～3 mg/(kg·d), 1次/d, 治療×3～5 d］減輕全身中毒癥狀, 病情好轉后改用潑尼松口服3 d, 1.5 mg/(kg·d)；②本組所有病例入院確診后放置于消毒房間, 保持室內合適的濕度, 醫務人員及陪護家屬嚴格執行消毒隔離制度。③加強皮膚護理, 未破損皮疹部位用爐甘石洗劑外用, 保持干燥；裸露創面用生理鹽水清洗2次/d, 裸露創面及已經感染部位用康旺消毒液消毒2次/d；④支持治療：加用匹多莫德分散片(0.4 g/次, 2次/d)增強抵抗力；無法進食者注意維持水、電解質平衡, 補充水溶性維生素, 肝功能損害加用護肝治療等。

1.5 統計學方法 對記錄數據使用SPSS16.0軟件進行統計學處理與分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

全部病例經過上述的治療, 多數患兒都在9～11 d內治愈出院, 無死亡病例發生, 出院后隨訪所有患兒, 皮膚均未見疤痕。從皮膚觸痛消失時間、紅斑水皰停止發展時間、紅斑水皰消退脫屑出現時間、及住院時間可以看出, 治療組優于觀察組, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的臨床癥狀及體征改善情況, 見表1。

表1 兩組臨床癥狀及體征改善情況比較( x-±s, d)

3 討論

1880年, 由Baron Gottfried Ritter von Rittershain首次描述本病, 故又稱為新生兒剝脫性皮炎或Ritter病, 我國中醫稱為“胎溻皮瘡”、“溻皮病”。SSSS是一種重癥感染性疾病,皮膚嚴重受損, 以全身性表皮脫落、疼痛為突出表現。由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌產生表皮松解素(ET)引起, 主要是噬菌體Ⅱ組3A、3C、55、71型, 少數為噬菌體Ⅰ組和Ⅲ組。病灶中的金黃色葡萄球菌迅速繁殖產生ET, ET經血液循環至全身, 造成顆粒細胞間的橋粒破壞, 產生松弛性大皰及表皮剝脫。ET這種可溶性毒素的編碼基因為eta和etb, 血清分型為ETA和ETB, 即A型和B型。兒童型SSSS中89%由A型引起, 4%由B型引起, 其他病例是由兩者共同作用引起的［3］。表皮松解素為外毒素, 是一種耐熱的蛋白質, 不能產生抗體由腎臟排出, 嬰幼兒腎臟功能不完善, 可能對該毒素排泄緩慢, 致使血清中含量升高引起皮膚損害及剝脫, 因此,本病多發于嬰幼兒。本組病例都在9歲以下, 其中學齡前兒童占72%, 發病年齡平均在3歲, 大部分患兒發病前都沒有具體誘因。本組病例均沒有發生腎臟功能損害, 考慮與早診斷、及時治療有關。

本組資料結果表明, SSSS在4～9月份發病率較高, 考慮與夏天天氣炎熱有關, 與皮損易繼發細菌感染有關；此外,農村的發病率(40/68)較高, 考慮與當地衛生條件差有關。本組資料研究發現, 大部分的患兒發病年齡在6歲以下, 考慮與該階段小兒免疫系統發育不完善、體液免疫功能較低下有關。其中作者對45例患兒行免疫功能檢查, 其中62.2%的SSSS患兒有血清IgA水平下降, 血清lgG水平下降并不明顯,說明SSSS患兒免疫功能低下, 機體抵抗力差, 易患感染。所以作者考慮該病的發生可能與機體血清IgA水平下降導致黏膜SIgA減少, 金黃色葡萄球菌入侵后, 在局部黏膜大量繁殖,產生的ET通過血循環作用于皮膚產生廣泛的皮膚損害及剝脫有關。由于兒童免疫系統尚未發育成熟, IgG和具有黏膜保護作用的IgA水平較低, 細胞免疫功能處于成熟過程中,因此, 很容易發生細胞和病毒感染。雖然有報道靜脈滴注免疫球蛋白治療SSSS可取得良好臨床療效［4,5］, 其機制可能與靜脈用丙種球蛋白以提高血清IgG水平、有助于殺菌并直接中和細菌抗原、減輕中毒癥狀有關。然而本研究發現SSSS患兒血清IgG水平下降并不明顯, 本組68例患兒無一例應用丙種球蛋白均取得良好臨床療效, 且丙種球蛋白球為血液制品, 價格較昂貴, 風險較高, 故亦不適作為SSSS常規治療方法。本組病例加用匹多莫德聯合治療SSSS增強機體免疫功能, 控制了細菌感染, 從而控制病情, 提高療效, 具有一定的臨床價值。

金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征是一種重癥感染性疾病, SSSS治療上早期、足量應用敏感抗生素治療是搶救成功的關鍵。在該病的治療中糖皮質激素的使用一直頗受爭議。國外學者認為, 應用糖皮質激素治療SSSS會加重病情并加死亡率, 應當禁止使用；但國內學者意見不統一［6,7］。本組資料顯示：抗生素聯合甲基強的松龍治療組的患兒, 從皮膚觸痛消失時間、紅斑水皰停止發展時間、紅斑水皰消退脫屑出現時間, 治療組明顯優于單用抗生素組, 但是聯合糖皮質激素治療并未能降低SSSS死亡率。甲基強的松龍屬中效糖皮質激素, 在血循環中蛋白結合率低, 游離濃度較高, 因此其起效快, 抗炎、抗過敏作用強［8］, 故短期內應用糖皮質激素在減輕患兒中毒癥狀方面起到積極作用, 但是應該嚴格掌握用藥劑量, 病情穩定后應該及時減量、停藥。因此, 糖皮質激素在治療SSSS是有一定價值的, 值得臨床推廣應用。

［1］ Behrman RE.尼爾森兒科學·下卷.沈曉明譯.第17版.北京：北京大學醫學出版社, 2007:2821-2822.

［2］ 林元珠, 高順強 , 徐世正, 等.現代兒童皮膚病學.北京：學苑出版社, 2008:190.

［3］ 許忠, 鄭百紅, 徐曉恒, 等.小兒金黃色葡萄球菌性燙傷樣綜合征48例臨床分析.中國婦幼保健, 2007, 22(35):4983-4985.

［4］ 張文勇, 王曉剛, 唐雪梅, 等.大劑量靜脈丙種球蛋白治療葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征療效探討.兒科藥學雜志, 2008, 14(1):26-27.

［5］ 張曉芬.頭孢替安聯合免疫球蛋白治療金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征療效觀察.海南醫學, 2011, 22(16):58.

［6］ 劉啟文, 李建紅.葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征152例臨床分析.中國麻風皮膚病雜志, 2008, 24(5):349-350.

［7］ 張艷紅, 劉強.葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征107例臨床分析.中國麻風皮膚病雜志, 2006, 22(10):829.

［8］ 李福秋, 曲生明, 姜萍, 等.兒童葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征68例臨床分析.中國婦幼保健, 2008, 23(26):3791.

2014-07-30］

527300 廣東省云浮市人民醫院兒科