微骨孔顯微鏡下腦內血腫清除術在基層醫院的應用

唐朝芳

微骨孔顯微鏡下腦內血腫清除術在基層醫院的應用

唐朝芳

目的 探討微骨孔顯微鏡下進行腦內血腫清除術的臨床療效。方法 分析本院自2010年1月～2013年10月收治的腦出血患者63例, 其中治療組33例, 行顯微鏡下腦內血腫清除術, 對照組30例, 行開顱血腫清除術。分析兩組臨床療效、血腫清除情況及患者GOS評分。結果 對照組與治療組總效率分別為83.3%(25/30)、97.0%(32/33), 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 微骨孔顯微鏡下行腦血腫清除術, 臨床療效確切, 且具有直視下操作清晰、止血完全、血腫清除徹底且創傷少的優勢,有臨床推廣應用的價值。

腦出血；微骨孔；顯微鏡；血腫清除術；療效

顱內血腫導致腦細胞壞死, 腦組織缺血缺氧而出現嚴重的腦損傷。腦出血導致腦內血腫是嚴重的腦血管病, 在臨床上患者預后不良, 具有較高的致殘率和致死率, 及時有效地清除腦出血, 可有效改善患者預后不良, 是搶救患者生命的有效措施［1］。本組研究探討微骨孔顯微鏡下進行腦內血腫清除術的臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年1月～2013年10月收治的腦出血患者63例, 其中男47例, 女16例；年齡43～70歲,平均年齡(58.9±2.1)歲。患者均表現為不同程度地左側肢體無力, 部分患者出現意識障礙, 清醒33例、淺昏迷24例、深昏迷6例；41例患者出現偏癱,23例患者出現失語。發病前有飲酒、勞累、情緒激動等誘發因素, 發病后入院時間2～4 h。GCS評分3～5分12例,6～8分38例, ＞8分13例；出血量(按多田計算公式［2］)40～60 ml共41例,60～80 ml共15例,80～100 ml共9例。出血部位：基底節區32例, 皮層下14例, 丘腦區5例, 腦干出血1例, 破入腦室11例。63例患者按手術方法不同而分為治療組與對照組, 兩組患者在性別、年齡、意識障礙、GCS評分及出血量等臨床指征比較,差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規保守治療, 包括降低顱內壓、脫水、止血、持續低流量吸氧等內科對癥。同時監控患者呼吸、血壓、心率、生命體征變化, 預防并發癥及術后感染。對照組行開顱血腫清除術。麻醉方式為全麻插管, 頭固定且略偏向健側。CT掃描定位血腫切口位置, 通常為馬蹄形切口, 切口長為15～25 cm, 顱骨鉆4～6個骨孔, 用銑刀銑出約6 cm×8 cm大小的骨瓣, U形切開硬腦膜, 根據血腫部位, 用腦穿針, 穿刺進入血腫腔, 擴大皮質切口, 在直視下完全清除血腫并止血。血腫清除后血腫腔置硅膠引流管一根頭皮引出, 縫合硬腦膜, 骨瓣復位固定, 分層縫合頭皮, 硬膜外置硅膠引流管一根。

治療組給予微骨孔顯微鏡下血腫清除術。麻醉方式為全麻插管, 頭固定且略偏向健側。CT檢查定位血腫位置, 選擇以血腫最厚處為中心做一長4 cm～6 cm直切口, 用乳突拉鉤撐開切口, 用磨鉆磨一小骨孔, 用銑刀銑一3 cm×3 cm大小的骨瓣, 十字切開硬腦膜, 用腦穿針, 穿刺進入血腫腔, 擴大皮質切口, 置入自動牽開器。顯微鏡下由淺至深緩慢清除血腫,60%～70%的血腫清除出體外后, 止血后, 血腫腔內置硅膠引流管一根, 頭皮引出。術后3、4天CT復查, 拔除引流管,然后行腰穿持續腦脊液引流。

1.3 療效標準［3］顯效：意識完全恢復, 保持清醒狀態,患者可進行正常工作和獨立日常生活, 肢體肌力評測在Ⅲ級以上；有效：患者意識部分恢復, 可進行部分工作及獨立生活, 肢體肌力評測在Ⅲ級以下；無效：患者意識沒有改善,日常生活不能自理。總有效率=(顯效率+好轉率)/總例數×100%。

1.4 觀察指征 臨床療效、血腫清除情況及患者GOS評分。

1.5 統計學方法 使用SPSS13.0軟件進行統計分析, 計量資料符合正態分布以均數±標準差( x-±s)表示, 組間均數比較采用成組設計的t檢驗, 計數資料比較采用χ2檢驗, ADL分級采用軼和χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組總效率為83.3%(25/30), 治療組總效率為97.0% (32/33)。兩組均無死亡病例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

腦出血患者在出血量較小時, 可以行內科保守治療, 但是內科保守治療病死率較高。腦出血通常發病急驟、病情進展迅速、患者死亡率較高, 手術可以有效清除血腫, 減輕占位效應及腦組織的缺血缺氧狀態, 清除自由基大量釋放等因素導致的腦組織的繼發性損害, 因此目前多采用手術進行治療腦水腫現象［4］。常規骨瓣開顱關顱手術, 具有骨窗大, 額葉、顳葉底部、額極及顳均能充分暴露, 使壞死腦組織徹底清除,有效去除毒素, 充分進行術中止血的優勢, 防止水腫過多,顱內壓不能充分釋放而導致腦內壓力增大。增加局部血流量和腦組織氧分壓, 緩解腦膨出, 從而減輕腦組織缺血性損害,保護正常腦組織。對于外側裂血管減壓比較充分, 提高了救治率。因此在臨床治療上具有一定的優勢［5］。但是開顱手術腦組織暴露范圍大、手術時間長, 患者術中失血多。手術會導致繼發性的腦組織損傷和水腫反應亦相應加重。

微骨孔顯微鏡下進行腦血腫清除, 可以在顯微鏡下直視操作, 較徹底清除血腫、充分止血、創傷少、手術時間短等優勢［6］。微骨孔顯微鏡下手術, 即可以有效地降低顱內壓,又能有效地清除血腫, 減少腦細胞因缺血缺氧而致的凋亡,有效減少組織損傷, 同時微創手術時間短, 患者創傷小, 因此可促進患者術后恢復, 減少并發癥。但是微骨孔顯微鏡下進行腦血腫清除也不是適合所有的患者, 一般要求患者年齡不超過70歲, 發病后能及時入院進行手術治療, 無腦疝等嚴重并發癥, 且沒有合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器損害者。在常規給予脫水劑、降顱內壓等基礎上, 進行治療。術前準確定位手術切口, 術中需盡量減少對功能性腦組織的損傷, 減組織牽拉的時間, 減少手術損傷。術后保持血壓穩定,防止再出血。總之, 微骨孔顯微鏡下進腦內水腫清除術, 可以有效提高臨床療效, 促進患者的恢復。但是本組樣本量較小, 且為單中心研究, 因此尚需進一步研究探討。

［1］ 盛飛,伍國鋒.自發性腦出血病灶周圍腦水腫形成機制研究進展.癲癇與神經電生理學雜志,2011,20(1):56-59.

［2］ 陸曉,陸文.應用改良體積公式計算顱內血腫量.法醫學雜志,2010,26(3):177-180.

［3］ 陳清棠. 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995).中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

［4］ 張毅,毛群,趙輝,等.立體定向抽吸輔以尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血.天津醫藥,2007,35(5):381-382.

［5］ 宋振聲,李來華.改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷52例臨床觀察.中國實用精神疾病雜志,2009,12(17):83-84.

［6］ 唐峰,張麗,郭慶章,等.微骨孔開顱術治療高血壓腦出血的臨床研究.齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(3):405.

642150 四川省隆昌縣人民醫院