七氟醚與瑞芬太尼在聲帶息肉摘除術患者中的麻醉效果比較

胡春華

七氟醚與瑞芬太尼在聲帶息肉摘除術患者中的麻醉效果比較

胡春華

目的 比較七氟醚和瑞芬太尼麻醉用于聲帶息肉摘除手術中血壓和心率的變化。方法 選擇2012年2月～2014年2月山東省煙臺市北海醫院ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行聲帶息肉摘除術患者100例,隨機分為兩組：七氟醚吸入麻醉組(簡稱A組)和瑞芬太尼靜脈麻醉組(簡稱B組)。七氟醚組給予吸入七氟醚, 濃度為4%～6%；瑞芬太尼組持續泵注瑞芬太尼20～40 μg/kg, 入室至麻醉蘇醒期間連續觀察SBP、DBP、HR、SpO2, 記錄停藥至蘇醒時間及蘇醒質量, 記錄患者蘇醒期并發癥的發生數。結果 在氣管插管時B組HR、SBP、DBP均高于A組(P＜0.05), 同時B組的HR、SBP均高于基礎值(P＜0.05)；支撐喉鏡植入后1 min 時B組的HR、SBP、DBP明顯低于A組(P＜0.05), A組的SBP、DBP明顯高于基礎值(P＜0.05)。結論 瑞芬太尼和七氟醚均可用于聲帶息肉摘除術中的麻醉, 但是七氟醚對循環系統尤其對心率的干擾較小, 可安全有效地用于該類手術的麻醉。

七氟醚；瑞芬太尼；聲帶息肉

聲帶息肉是耳鼻喉科常見病, 主要臨床癥狀為聲嘶, 巨大息肉導致呼吸不暢［1］, 查體可見聲帶游離緣前中1/3交界處或前聯合部可見圓形、半圓形半透明狀的贅生物, 表面光滑, 呈蒼白或淡紅色, 有蒂者可下垂至聲門下, 隨呼吸、咳嗽上下移動, 可以單發或者多發［2］。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除麻醉的主要困難在于麻醉與手術共用一個氣道, 互相有干擾,由于手術時間非常短, 術后要求迅速蘇醒和恢復呼吸道保護性反射, 因此, 對麻醉提出了很高的要求, 尤其對高血壓及心臟病患者不利［3］。這類手術在麻醉操作管理和藥物的應用上有特殊性。本組比較了七氟醚吸入麻醉和瑞芬太尼靜脈麻醉對該類手術術中血流動力學的影響, 以期對該類手術的麻醉方法提供一個新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2014年2月山東省煙臺市北海醫院ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行聲帶息肉摘除術患者100例, 年齡26～68歲, 其中男47例, 女53例, 體重48～78 kg。既往無高血壓、心臟病及糖尿病史, 無麻醉藥物過敏史。隨機分為兩組：七氟醚吸入麻醉組(簡稱A組)和瑞芬太尼靜脈麻醉組(簡稱B組), 每組50例。A組50例, 年齡26～68歲, 其中男24例, 女26例, 體重48～78 kg, 平均(61.52±14.36) kg。B組50例, 年齡26～68歲, 其中男23例, 女27例, 體重48～78 kg, 平均(17.68±5.15)kg。該研究經患者知情同意,并簽署知情同意書, 并經醫院倫理委員會批準, 兩組患者在一般資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min肌內注射咪唑安定0.06 mg/kg、長托寧0.5 mg。入手術室后開放靜脈, 并輸注禁食所需生理需要量的平衡液, 常規連接好邁瑞多功能心電監護儀, 建立心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度(SpO2)監測［4］。所有病例均純氧吸入3 min后采用快速誘導麻醉, 氧流量3 L/min, 誘導藥物為咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,患者意識消失后七氟醚組給予吸入5%七氟醚［5］。選用6.0(ID)金屬彈簧絲的氣管導管。氣管插管成功后連接麻醉機控制呼吸, 呼吸頻率12～14次/min, I:E=1:2, VT8～10 ml/kg, 維持PETCO24.5～5.5 kPa, 氣道內壓＜30 cmH2O。麻醉維持兩組均采用持續泵注丙泊酚5 mg/kg, 七氟醚組給予吸入七氟醚, 濃度為4%～6%；瑞芬太尼組持續泵注瑞芬太尼20～40 μg/kg。術中根據血壓、心率情況調節吸入麻醉劑濃度或瑞芬太尼用量, 當心率下降至60次/min, 給予阿托品0.5 mg靜脈注射。手術結束時靜脈給予地塞米松10 mg［6］。

1.3 觀察指標 入室至麻醉蘇醒期間連續觀察SBP、DBP、HR、SpO2, 記錄停藥至蘇醒時間及蘇醒質量, 以停藥至呼之能應為蘇醒時間。記錄患者麻醉期間心動過緩的發生數(以心率＜60次/min為心動過緩)［7］。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 組間比較用配對t檢驗, 計數資料比較用χ2檢驗, P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況對比 兩組患者手術時間［(16.84±4.87)min VS (17.66±5.51)min］差異無統計學意義(P＞0.05), 兩組蘇醒時間［(11.24±3.63)min VS (5.31±2.32)min］有明顯差別, A組顯著長于B組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者麻醉期間HR、SBP、DBP變化的比較 兩組患者HR、SBP、DBP的基礎值沒有明顯差別, 在氣管插管后1 min B組HR、SBP、DBP均高于A組(P＜0.05), 同時B組的HR、SBP均高于基礎值(P＜0.05)；支撐喉鏡植入后1 min 時B組的HR、SBP、DBP明顯低于A組(P＜0.05), A組的SBP、DBP明顯高于基礎值(P＜0.05)；手術結束時心率及血壓無明顯變化。見表1。B組有13例、A組有2例術中出現心率＜60次/min(組間比較P＜0.05), 并需用阿托品治療。

表1 兩組患者圍術期HR、SBP、DBP變化的比較( x-±s, n=50)

3 討論

此治療手術方法因對患者進行手術治療的時間比較短,且對患者的咽喉部有一定的刺激, 故其會導致患者出現心血管方面的不良反應, 這也對手術麻醉提出了很高的明確要求［8］。在麻醉誘導迅速的前提下, 不僅要有麻醉深度, 保持在置入支撐喉鏡等強刺激時血流動力學的平穩。因此, 主張使用一些短效、在體內無蓄積作用的藥物。同時要有足夠的麻醉深度以消除各種不良反射［9］。

瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮痛藥, 消除半衰期約為9 min。它是純粹的阿片受體激動劑, 鎮痛強度與芬太尼相當。瑞芬太尼的化學結構中含有酯鍵, 可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無藥理活性的代謝產物, 這種特殊的代謝方式是其作用時間短、恢復迅速、無蓄積的原因［10］。瑞芬太尼可以用于全身麻醉的誘導和維持。麻醉誘導時, 先給予異丙酚和維庫溴銨, 然后靜脈注射瑞芬太尼2～4 μg/kg行氣管插管, 可有效抑制插管反應。在全身麻醉的維持過程中, 與靜脈或吸入全麻藥合用時劑量為每分鐘0.25～2 μg/kg。由于瑞芬太尼作用時間短, 術后蘇醒迅速的特點, 使其還特別適合于門診短小手術的麻醉。瑞芬太尼也可出現其他阿片類藥物的副作用, 如呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵硬等,但持續時間較短。值得注意的是由于瑞芬太尼停藥后作用消失很快, 術后疼痛發生早, 劇烈的疼痛可以引發心腦血管系統意外［11］。因此, 臨床多采用術后持續給予亞麻醉劑量瑞芬太尼或術后即刻注射長效類阿片藥物的方法進行術后鎮痛。

瑞芬太尼作用時間很短, 為了維持阿片類藥作用, 應該在初始單次給藥之前或即刻, 即開始輸注0.1～1.0 μg/(kg·min)。可有效抑制自主神經、血流動力學以及軀體對傷害性刺激的反應。瑞芬太尼麻醉后蘇醒迅速, 無不適, 最具可預測性［12］。瑞芬太尼成為這類手術的常用藥物, 但是與其他阿片類藥物一樣, 具有與迷走神經介導的心動過緩相關。瑞芬太尼可使心率下降20%以上, 且下降幅度與劑量不相關。

本研究中B組心率明顯低于A組, 主要表現在上支撐喉鏡即刻, 同時該組心率也低于術前基礎值, 可能是咽喉部血管神經分布密度高, 會厭內面迷走神經分布豐富, 喉鏡挑起會厭時強烈刺激迷走神經, 導致心率減慢［13］, 這與瑞芬太尼導致的心率減慢相疊加。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥, 由于其血氣分配系數低, 誘導蘇醒迅速, 停藥后能盡快恢復呼吸和肌力, 是聲帶息肉摘除術理想的麻醉誘導和維持藥物。而且吸入麻醉藥七氟醚對心率無顯著影響, 使其在這類手術中應用優于瑞芬太尼, 這在本研究中也得到證實, 七氟醚麻醉組心率較平穩。術者放置支撐喉鏡時血壓升高較明顯, 可以在支撐喉鏡使用之前迅速將吸入麻醉藥濃度提高, 加深麻醉, 可有效抑制舌咽神經受刺激而導致的心率嚴重減慢, 一旦出現心率＜60次/min, 可靜脈給予阿托品。

總之, 瑞芬太尼和七氟醚均可用于聲帶息肉摘除術中的麻醉, 但是七氟醚對循環系統尤其對心率的干擾較小, 可安全有效地用于該類手術的麻醉。

［1］ 王建荔,賴恩華,阮林.不同劑量瑞芬太尼復合麻管時的應激反應醉誘導插管時的應激反應.中華現代外科學雜志,2009,2(1):34-35.

［2］ 陳斌.丙泊酚、芬太尼配合喉罩在短小手術麻醉中的運用.中國基層藥,2009,14(6):1015-1016.

［3］ 林道煒,許東妮,彭書凌,等.瑞芬太尼復合異丙酚麻醉誘導對氣管插管條件及血流動力學的影響.嶺南現代臨床外科,2009,5(4):296.

［4］ 任秋生,王均爐,倪劍武.七氟醚與丙泊酚在神經外科麻醉恢復期效果比較.醫藥導報,2008,27(2) :193-195.

［5］ 江冬梅,趙志平,江擁軍.七氟醚聯合瑞芬太尼全麻在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中的應用.中外醫學研究,2011,9(31):102-104.

［6］ 王文輝,鄭敏.七氟醚配合瑞芬太尼用于聲帶息肉摘除手術麻醉的體會.中國民康醫學,2012,24(6):673.

［7］ Schindler A, Capaccio P, Ottaviani F.Videoendoscopic surgery for inaccessible glottic lesions. J Laryngol Otol,2005,119(11):899-902.

［8］ 肖軍章.瑞芬太尼的藥理與臨床.醫學理論與實踐,2009,22(2):158-160.

［9］ Kim JK, Park JM, Lee CH, et al. Dose fentanyl injection for blunting the hemodynamic response to intubation increase the risk of reflex bradycardia during major abdominal surgery. Korean J Anesthesiol,2012,63(5):402-408.

［10］ Jaoua H, Zghidi S, Askri A. Target-controlled intravenous anesthesia during laparoscopic surgery for obesity. Tunis Med,2011,89(1):37-42.

［11］ Mizuno J, Kato S, Ino K,et al. Intermittent bradycardia-dependent bundle branch block during sevoflurane and remifentanil anesthesia. Masui,2009,58(8):976-979.

［12］ 李瑩,提文利,占曉廣.新型吸入麻醉劑七氟醚綜述.中國現代藥物應用,2009,3(22):186-187.

［13］ Anwar-ul-Huda, Khan FA. Effect of addition of tramadol to one MAC sevoflurane on the haemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation.J Coll Physicians Surg Pak,2013,23(3):173-177.

Comparison of anesthetic effect of sevoflurane and remifentanil for vocal cord polyp operation

HU Chun-hua.
Department of Anesthesiology, Yantai Beihai Hospital, Yantai265701, China

Objective To compare changes of sevoflurane and remifentanil anesthesia in glottic polypus removal surgery in blood pressure and heart rate. Methods From February2012 to February2014 in Yantai Beihai Hospital,100 patients (ASA I～II) scheduled for polyp of vocal cord removal were randomly allocated to two groups. Group A were given anesthetic maintenance with4%～6%; while group B were given anesthetic maintenance with continuous infusion of remifentanil20～40 μg/kg instead. Continuously observe SBP, DBP, HR, SpO2 from entering operation room. Record the time from drug withdrawal to palinesthesia and quality of palinesthesia. Results HR, SBP, DBP were significantly higher in group B than that in group A while tracheal intubation (P＜0.05, compared with group A); at the same time, HR, SBP in B group were higher than that of basevalue(P＜0.05, compared with base value). HR, SBP, DBP were significantly lower while insertion laryngoscope in group B than those in group A(P＜0.05, compared with group B). SBP, DBP in group A were significantly higher than that in basal value(P＜0.05, compared with base value). Conclusion Remifentanil and sevoflurane can be used for anesthesia in vocal cord polyp, but the sevoflurane on circulatory system, especially on heart rate smaller interference, it can be used safely and effectively in the anesthesia of vocal cord polyp.

Sevoflurane; Remifentanil; Vocal cord polyp

265701 山東省煙臺市北海醫院麻醉科