重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重構的作用機制探討

劉彬 鄒桂和 陳齊軍 曾文真 楊潘杰

重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重構的作用機制探討

劉彬 鄒桂和 陳齊軍 曾文真 楊潘杰

目的 研究重組人腦利鈉肽(rhBNP)對急性心肌梗死(AMI)合并急性心力衰竭患者PCI術后心室重構的作用及機制。方法 87例AMI合并心力衰竭患者, PCI術后隨機分為治療組(44例), 對照組(43例), 對照組常規抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、控制休克、治療心力衰竭等治療, 治療組在此基礎上加用rhBNP(新活素)1.5 μg/kg靜脈注射, 后以0.0075 μg/(kg·min)的速度連續靜脈滴注, 連續治療5 d。觀察患者心力衰竭情況, 采用多普勒超聲及抽血對患者各項指標進行檢測。結果 治療5 d后, 治療組總有效率明顯高于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 兩組患者PCI術后24 h、術后2個月血漿醛固酮(Adl)、腦鈉肽(BNP)均較入院時顯著下降(P<0.05或P<0.01),但治療組下降水平更顯著, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療組PCI術后2個月左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期后壁厚度(PWT)、左室重量指數(LVMI)水平較對照組明顯改善(P<0.05或P<0.01)。結論rhBNP可提高AMI合并心力衰竭患者PCI術后的療效, 可通過拮抗神經內分泌系統的過度激活, 更迅速地緩解臨床癥狀, 改善左室重構, 從而改善此類患者的長期預后。

重組人腦利鈉肽；心性心肌梗死；急性心力衰竭；心肌重構

急性心肌梗死(AMI)發生時, 由于心肌細胞缺血、缺氧、炎癥、壞死, 常合并急性心力衰竭等嚴重并發癥, 若得不到及時有效治療, 預后不良, 甚至危及生命。本研究對AMI合并急性心功能不全的患者實施急診PCI, 術后使用重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療, 觀察臨床癥狀及心功能改善情況、心臟結構與功能、血漿醛固酮(aldosterone, Ald)及BNP水平的變化, 以判斷rhBNP的療效, 探討其對左室重構的影響及作用機制。

1 資料與方法

1.1 入選標準 選擇2011年3月~2014年5月收住本院的AMI合并急性左心衰, 并經急診PCI的患者為研究對象。納入標準：①符合WHO有關AMI的診斷標準［1］：典型的臨床表現, 特征性的心電圖改變, 血清心肌結構蛋白水平動態改變, 三項中具有兩項；②伴有急性左心衰, Killip分級為II~IV級；③符合急診PCI的條件［1］, 并于發病后12 h內成功施行PCI術。

1.2 排除標準 ①收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②心源性休克、血容量不足；③嚴重肝腎功能不全；④瓣膜性心臟病、肺源性心臟病；⑤有機械性并發病；⑥各種感染、外傷、惡性腫瘤；⑦對新活素過敏者。

1.3 分組情況 符合以上標準的共87例, 按患者PCI手術順序, 隨機分為治療組與對照組。治療組44例, 其中男30例,女14例；年齡31~76歲, 平均年齡(51.7±8.4)歲；發病至PCI時間4~12 h, 平均時間(6.8±1.2)h；梗死部位：廣泛前壁21例, 前間壁10例, 下壁及下后壁9例, 高側壁4例；心功能Kllip分級：Ⅱ級22例, Ⅲ級16例, Ⅳ級6例。對照組43例,男28例, 女15例；年齡33~75歲, 平均年齡(50.5±6.3)歲；發病至PCI時間3.5~12 h, 平均時間(6.3±1.8)h；梗死部位：廣泛前壁20例, 前間壁11例, 下壁及下后壁6例, 高側壁6例；心功能Killip分級：Ⅱ級23例, Ⅲ級17例, Ⅳ級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、梗死部位、心功能分級等方面比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均給予AMI常規處理, 并作PCI術前準備。對照組急診PCI術后給予監護及一般治療、抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、ACEI、控制休克、治療心力衰竭等；治療組在對照組的基礎上, 在PCI術后給予國產凍干重組人腦鈉肽(新活素)治療, 先以1.5 μg/kg靜脈注射,后以0.0075 μg/(kg·min)的速度連續靜脈滴注, 療程均為5 d。

1.5 觀察指標 ①臨床癥狀和心功能改善情況；②入院時、PCI術后24 h、PCI術后2個月, 分別采用放射免疫法測定血漿 Ald、BNP濃度；③治療前、治療2個月時采用心臟彩色多普勒超聲測定LVEF、左室舒張末期室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期后壁厚度(PWT)、左室舒張末內徑(EDD), 計算左室重量指數(LVMI)。

1.6 臨床療效判定標準 治療5 d后, 根據心功能Killip分級改善情況判定。顯效：治療后心功能分級提高2級或達到I級；有效：治療后心功能分級提高I級；無效：治療后心功能無改善甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.7 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件包進行處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療5 d后, 治療組總有效率高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 Ald 、BNP水平 治療組與對照組入院時Ald、 BNP水平差異無統計學意義(P>0.05)；但兩組患者PCI術后24 h、術后2個月時Ald、BNP水平較入院時顯著下降(P<0.05或P<0.01)；治療組PCI術后24 h、術后2個月Ald、BNP水平明顯低于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 左室測定值 兩組患者入院時、PCI后2個月左心室多普勒超聲測定值見表3。可見兩組患者入院時LVEF、IVST、PWT、EDD及IVMI差異無統計學意義(P>0.05)；與入院時比較, 對照組PCI術后2個月LVEF、LVMI變化差異有統計學意義(P<0.05), 治療組PCI術后2個月LVEF、IVST、PWT、EDD、LVMI均較入院時差異具有統計學意義(P<0.01)；與對照組比較, 治療組PCI術后2個月LVEF、PWT、LVMI均顯著改善, 差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。

2.4 不良反應比較 兩組治療期間均未見明顯不良反應。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者血漿Ald、 BNP水平比較( x-±s)

表3 兩組患者左心室指標比較( x-±s)

3 討論

重組人腦利鈉肽(rhBNP)是用基因重組的方法合成的外源性BNP, 新活素是我國自主研發的rhBNP, 為國家一類新藥。多項研究表明［2,3］, rhBNP具有利尿、利鈉和擴張血管的作用, 能緩解呼吸困難, 改善心功能, 改善心力衰竭患者的癥狀和血流動力學狀態。本研究表明, AMI合并急性左心衰患者接受PCI術后, 使用rhBNP能顯著緩解心力衰竭癥狀,改善Killip分級, 提高患者LVEF。總有效率顯著高于對照組,且未出現明顯的不良反應, 證實rhBNP對AMI合并急性左心衰的治療安全、有效。

有研究表明［4,5］, AMI后1 h后, 內源性血漿BNP水平可急劇上升, 并在24 h迅速達到高峰, 且BNP增高程度能較為敏感地反映左室超負荷的程度。而rhBNP具有拮抗交感神經系統、RAAS等神經內分泌系統過度激活所產生的心臟毒性作用, 在基因水平抑制轉移生長因子活性, 直接抑制心肌成纖維細胞的增殖、分化和膠原合成, 阻抑和延緩了心室重構的進程［6］。本研究顯示, AMI合并急性左心衰患者入院時血漿BNP、Ald即明顯增高, 在經過PCI及rhBNP、硝酸甘油、抗心力衰竭等處理后, BNP、Ald水平均較治療前下降, 但治療組在治療后4 h、治療后2個月, BNP、Ald下降水平較對照組更明顯, 且治療組PCI術后2個月LVEF、PWT、LVMI等較對照組顯著改善, 提示在AMI合并急性左心衰患者, 在PCI后使用rhBNP治療, 能更好地拮抗神經內分泌系統的過度激活, 能更迅速地緩解臨床癥狀, 改善左室重構, 從而改善此類患者的長期預后。

綜上所述, AMI合并急性左心衰的患者在急診PCI及常規治療急性心肌梗死、急性心力衰竭的基礎上, 使用外源性rhBNP, 能更有效地地緩解心力衰竭癥狀, 改善Killip分級,提高患者LVEF。并且可通過拮抗神經內分泌系統的過度激活, 改善左室重構, 從而改善此類患者的長期預后。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社, 2008: 284-302.

［2］ Richards AM, Troughton RW.Use of natriuretic peptides to guide and monitor heart failure therapy.Clin Chem, 2012, 58(1):62-71.

［3］ Gaddam KK, Ventura H.Developments in heart failure 2011.Congest Fail, 2012, 18(2):112-126.

［4］ Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, et al.Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group.N Engl J Med, 2000, 343(4): 246-253.

［5］ Morits E, Yasue H, Yoshimura M, et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myo-cardial infarction.Circulation, 1993(88):82-91.

［6］ Kapoun AM, Liang F, O`Young G, et al.B-Type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transfoming growth factor-in primary human cardiac fibroblasts: fibro-sis, myofbroblast conversion, proliferation, and inflammation.Criculation Research, 2004, 94(4):453.

2014-08-05］

425000 湖南省永州市中心醫院