腹腔鏡卵巢瘤剝除術中三種止血方式對卵巢功能的影響

吳淑卿 王麗蔓 楊梅珊 楊軍 姚佳娜

腹腔鏡卵巢瘤剝除術中三種止血方式對卵巢功能的影響

吳淑卿 王麗蔓 楊梅珊 楊軍 姚佳娜

目的 探討腹腔鏡卵巢瘤剝除術中使用雙極電凝、雙極電凝+生理鹽水沖洗、鏡下縫合止血對卵巢功能的影響。方法 94例單側卵巢良性腫瘤患者, 均行腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術, 按不同的止血方法, 將其分為三組:雙極電凝組 24例、雙極電凝+生理鹽水沖洗組 36例、鏡下縫合組 34例。分別于術后 3個月比較患者卵泡刺激素(FSH)、竇卵泡計數(AFC)、卵巢體積、卵巢基質血流(PSV)的變化情況。結果 術后三組都出現了不同程度的竇卵泡計數、卵巢體積、卵巢基質血流速度下降和 FSH增高。但雙極電凝+生理鹽水沖洗組和鏡下縫合組各項指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。雙極電凝組卵巢儲備功能下降明顯, 與雙極電凝+生理鹽水沖洗組和鏡下縫合組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除創面采用雙極電凝+生理鹽水沖洗止血和鏡下縫合止血對殘留卵巢功能影響小, 雙極電凝+生理鹽水沖洗止血簡便易行, 是值得提倡的止血方式。

卵巢瘤;腹腔鏡;雙極電凝;卵巢功能

卵巢是女性重要的內分泌器官, 在性激素代謝和內分泌中起重要作用。卵巢良性腫瘤為婦科常見病及多發病, 對于育齡期的卵巢良性腫瘤患者, 卵巢功能的保留對生育功能及術后生活質量的影響至關重要。目前腹腔鏡已成為卵巢良性腫瘤首選的微創手術方式［1］。腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術中,卵巢創面止血是影響卵巢儲備功能的關鍵, 盲目、長時間電凝止血可對卵巢皮質造成熱損傷, 進而影響患者的生育能力,甚至造成卵巢早衰, 因此, 創面止血方式的選擇越來越引起人們的重視［2］。本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法, 比較腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術中三種不同止血方式對卵巢儲備功能的影響, 旨在尋找一種有效、微創、便捷并能最大限度保護正常卵巢組織的止血方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月~2013年10月本院收治的單側卵巢腫瘤患者94例;腫瘤直徑5~10 cm, 平均直徑6.5 cm。所有的患者月經周期規律, 術前6個月無性激素使用史。術前FSH、AFC、PSV值均在正常范圍內。術前根據病史、婦科檢查、超聲檢查、血清甲胎蛋白(AFP)及糖鏈抗原125 (CA125)檢查排除惡性或可能惡性腫瘤。患者實行腹腔鏡下卵巢瘤剝除術, 按不同止血方法, 分為三組：雙極電凝組 24例、雙極電凝+生理鹽水沖洗組 36例、鏡下縫合組 34例。三組患者年齡、囊腫直徑、病理類型等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。術后病理診斷均證實為良性卵巢囊腫。

1.2 手術方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉, 頭低臀高膀胱截石位, 建立氣腹, 腹腔鏡常規操作, 將殘留卵巢皮質外翻, 第一組采用雙極電凝出血創面, 第二組采用雙極電凝出血創面+生理鹽水沖洗電凝創面, 第三組患者采用薇喬縫線連續縫合卵巢創面。

1.3 卵巢功能檢測 選擇FSH、AFC、卵巢體積、PSV作為判斷卵巢功能的指標。分別于術前月經周期第3天和術后3個月的月經周期第3天檢測以上指標。符合FSH 2~8 mIU/ ml, AFC 5~11個, 卵巢最大平面的平均直徑(D)≥2 cm［3］和PSV≥10 cm/s［4］的為卵巢儲備功能正常；符合FSH≥8 mIU/ml, AFC≤5個, 卵巢最大平面的平均直徑(D)<2 cm和PSV<10 cm/s之一的為卵巢儲備功能降低。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計分析, 多組資料比較用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 94例患者均順利完成手術, 無中轉開腹,切口甲級愈合, 無一例發生感染及并發癥, 術后3~5 d出院。

2.2 手術前后卵巢功能變化 三組患者術前各項指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者卵巢儲備功能改變的比較

3 討論

卵巢作為女性的性腺, 具有生殖和內分泌功能。生育年齡婦女的卵巢儲備功能保護, 近年來逐漸引起人們的重視。研究表明基礎FSH、AFC、卵巢體積、PSV可以作為卵巢儲備功能的評價指標［5］。過多的破壞卵巢皮質, 使卵泡數量明顯減少而過早耗竭以及卵巢血管損傷繼而影響血供, 均可影響卵巢的儲備功能, 甚至導致部分患者卵巢早衰。因此, 如何最大限度地保護正常卵巢組織、合理地使用不同手術方式止血值得臨床研究和探討。

目前腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤一般采用腫瘤剝除、創面電凝止血的方法。電凝止血因其簡便快捷、對于鏡下縫合技術要求低而被普遍接受, 電凝利用高頻電流對組織產生熱效應, 使受熱的組織局部溫度升高, 致使組織細胞變性、壞死、干燥、氣化到碳化, 達到止血和分離的作用, 局部高溫勢必破壞卵巢皮質, 使卵泡數量明顯減少而過早耗竭以及卵巢血管損傷繼而影響其血供, 可能最終導致部分患者卵巢功能下降, 甚至卵巢早衰［6］。單極電凝因有向遠處擴散熱損傷的危險, 電凝深度大, 已不建議用于卵巢創面止血；雙極電凝的電流不通過患者身上的電極板, 其電流只鉗夾電極中的組織而產生破壞作用, 對鄰近組織損傷相對小, 但其是否影響卵巢儲備功能, 目前尚無統一認識［7］；另一方面, 多數研究認為腹腔鏡下縫合止血對卵巢組織損傷更小些, 良好的保留了殘留卵巢皮質的卵泡和血供, 從而最大限度的保護了卵巢的功能；然而鏡下縫合較困難, 對手術者操作要求較高,若操作不熟練, 勢必會增加手術時間及出血量, 而且縫合止血可能增加術后盆腔粘連的程度, 易引起不孕不育［8］。也有學者提出電凝過程中予生理鹽水沖洗卵巢使其降溫可減少高溫對卵巢的過度損害, 該方法較鏡下縫合法而言, 具有操作簡單、技術要求低、手術時間短等優點, 但目前尚無文獻報道雙極電凝+注射用水持續沖洗創面冷浴止血法能否減輕單純雙極電凝對卵巢皮質和卵泡的熱損傷, 從而更好地保護卵巢內分泌功能。

本研究中雙極電凝組、雙極電凝+生理鹽水沖洗組、鏡下縫合組術后的卵巢儲備功能都有不同程度的下降, 提示對卵巢組織都有不同程度的損傷, 而這也是手術不可避免的。三組中鏡下縫合組的基礎FSH上升, AFC、卵巢體積、PSV下降的程度最小, 但與雙極電凝+生理鹽水沖洗組比較差異無統計學意義(P>0.05)；而雙極電凝組對卵巢儲備功能的影響明顯大于雙極電凝+生理鹽水沖洗組和鏡下縫合組。由此可見鏡下縫合止血對卵巢組織損傷較小, 較好地保留了殘留卵巢皮質的卵泡和血供, 從而最大限度地保護了卵巢功能,這與大多數研究的結果是一致的。而雙極電凝+生理鹽水沖洗創面降低了單純雙極電凝止血的負面影響, 減少對卵巢組織的損傷, 最大限度保護正常卵巢組織, 且較鏡下縫合止血簡便易行, 是值得提倡的手術止血方式, 也適合于與鏡下縫合止血聯合應用。

［1］ 郎景和, 冷金花.婦科腹腔鏡的現狀和展望.實用婦產科雜志, 2002, 18(2):67-70.

［2］ 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.第1版.北京:人民衛生出版社, 2006:188.

［3］ Frattarelli JL, Levi AJ, Miller BT.A prospective novel method of determining ovarian size during in vitro fertil-ization cycle.J Assist Reprod Genet, 2002, 19(1):39-41.

［4］ Verhulsdonk MT, Papatsonis DN, Heydanus R.Results of 19 pregnancy termination for foetal congenital or chromosomal disorders or intrauterine foetal death by oral mifepristone and/or intravaginal misoprostol; results of a retrospective study.Ned Tijdschr Geneeskd, 2007, 151(14):815-820.

［5］ 孫海旭, 王楓, 張普一, 等.卵巢儲備功能監測研究進展與卵巢早衰的預測.國外醫學(計劃生育分冊), 2005, 24(5):257.

［6］ 王靜, 劉汗萍, 羅小平.腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術中止血方式對卵巢功能的影響.華中醫學雜志, 2007, 31(2):126-127.

［7］ 鄭健, 宋靜慧, 王麗巖.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術使用單、雙極電凝對卵巢功能的影響.中國現代醫生, 2008, 3(9):6-8.

［8］ 劉開江, 崔麗青, 劉青, 等.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中不同止血方式對卵巢女性激素水平的影響.中國微創外科雜志, 2011, 11(1):38-41.

Influence of intraoperative hemostasis on the ovarian function of patients undergone laparoscopic

ovariectomy

WU Shu-qing, WANG Li-man, YANG Mei-shan, et al.Department of Assisted Reproductive Centre,

Shantou Central Hospital, Shantou 515031, China

Objective To study the influence of hemostasis on the ovarian function by using the bipolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation with saline flushing, and laparoscopic suture respectively in laparoscopic ovariectomy.Methods A total of 94 patients with benign unilateral ovarioncus undergone laparoscope were assigned to three groups by different hemostasia methods, including bipolar electrocoagulation group (n=24), bipolar electrocoagulation with saline flushing group (n=36) and laparoscopic suture group (n=34).Postoperative indexes of serum follicle stimulating hormone (FSH), antral follicle count (AFC), mean ovarian diameters, peak systolic velocity (PSV) were analyzed in three groups.Results After the treatment, there were different levels of AFC, mean ovarian diameters, declined PSV and increased FSH in the three groups.However, there were no significant difference of the indexes between bipolar electrocoagulation with saline flushing group and laparoscopic suture group (P>0.05).The ovarian reserve function had obviously decreased in the bipolar electrocoagulation group, and it had significant difference compared with bipolar electrocoagulation with saline flushing group and laparoscopic suture group (P<0.05).Conclusion Bipolar electrocoagulation with saline flushing and laparoscopic suture methods in laparoscopic ovariectomy have less influence on ovarian reservation function.Bipolar electrocoagulation with saline flushing method is more convenient than suture method, so it can be a good hemostasis way for promotion.

Ovarioncus; Laparoscope; Bipolar electrocoagulation; Ovary function

2014-06-19］

515031 汕頭市中心醫院生殖中心(吳淑卿 王麗蔓楊軍 姚佳娜), 婦科( 楊梅珊)